Anatomia

Il naso e seni paranasali costituiscono il primo tratto delle vie respiratorie, e comunicano per mezzo delle narici con l’ambiente esterno, per mezzo delle coane con la cavità rinofaringea, per mezzo dell’ostio rinofaringeo della tuba di Eustachio con l’orecchio medio.
Il NASO è formato da due fosse nasali separate sul piano sagittale dal setto nasale; ha uno scheletro a struttura osteocartilaginea, rivestito di periostio nella componente ossea e pericondrio nella componente cartilaginea. Vi si identificano 4 pareti.

La parete superiore o volta è formata dalle ossa nasali, dall’osso frontale e dall’etmoide; attraverso la lamina cribrosa dell’etmoide i fascetti olfattivi a partenza dal bulbo olfattivo penetrano nel naso.

La parete inferiore o pavimento è formato dalla lamina orizzontale dell’osso palatino e dal processo palatino dell’osso mascellare; separa il naso dal cavo orale.

La parete mediale è il setto nasale ed è formato,dall’avanti all’indietro, dalla cartilagine quadrangolare del setto, dalla lamina perpendicolare dell’etmoide, dipendenza della lamina cribrosa, dal vomere, e in basso dalle creste nasali del mascellare e del palatino.

La parete laterale è costituita dai tre turbinati:superiore e medio, parti dell’etmoide, e inferiore, osso autonomo; inoltre sono costituite dal processo frontale del mascellare e dalla lamina verticale del palatino. A volte, in maniera incostante, esiste anche un turbinato supremo del Santorini, al di sopra del turbinato superiore.

Le sporgenze ossee dei turbinati decorrono parallele tra loro e formano altrettanti meati comunicanti con le fosse nasali, nei quali si trovano gli orifizi di sbocco dei seni paranasali: nel meato superiore, il più stretto, drenano le cellule etmoidali posteriori; nel meato medio, il più ampio, drenano le cellule etmoidali anteriori, il seno frontale, il seno mascellare; questi orifizi sono localizzati a livello dello iato semilunare, un solco a concavità dorsale delimitato dal processo uncinato anteriormente e dalla bolla etmoidale posteriormente; nel meato inferiore drena il condotto naso-lacrimale.

A livello della volta, posteriormente e superiormente al meato superiore, si trova il recesso sfeno-etmiodale, dove è invece contenuto l’ostio del seno sfenoidale.

Le cavità nasali sono completamente ricoperte da una mucosa tenacemente adesa al periostio e al pericondrio dello scheletro osteocartilagineo sottostante.
Si distinguono 2 tipi di mucosa:

  • mucosa respiratoria, rosea e umida, che ricopre la maggior parte della superficie.
    Si tratta di un epitelio cilindrico pseudostratificato, con ciglia che si muovono generando una corrente diretta verso il rinofaringe; frammiste si trovano ghiandole caliciformi mucipare, produttrici del muco che riveste a scopo protettivo la mucosa nasale; nella lamina propria si trovano ghiandole a secrezione mista sierosa-mucosa. Più profondamente è localizzato il tessuto cavernoso della mucosa nasale, costituito da grosse vene fortemente dilatate.
  • mucosa olfattiva, liscia e di colore giallastro, che ricopre la regione olfattiva, delimitata daturbinato supremo (dove esiste), turbinato superiore, meato superiore e parte della fessura olfattoria, tra setto e margine libero del turbinato medio. L’epitelio di tale mucosa è costituito da tre tipi cellulari: cellule olfattive di Schultze, veri e propri neuroni dotati di un prolungamento prossimale neuritico che afferisce al primo nervo cranico, e un prolungamento distale dendritico da cui si dipartono piccolissimi rami che affiorano alla superficie della mucosa; cellule di sostegno, cilindriche e molto alte a stretto contatto tra loro; cellule basali, a contatto con la membrana basale, di rimpiazzo alle cellule di sostegno, che sono dotate del caratteristico pigmento giallo. Nella tonaca propria si trovano le ghiandole olfattive di Bowmann, a secrezione sierosa.

I SENI PARANASALI sono cavità accessorie scavate all’interno delle ossa del cranio e del massiccio facciale, rivestite di periostio e mucosa; comunicano con le fosse nasali per mezzo di osti che ne consentono la ventilazione e il drenaggio delle secrezioni. Sono molto piccoli alla nascita; si sviluppano durante l’ossificazione, con i processi postatali di pneumatizzazione delle ossa del cranio, e completano il loro sviluppo intorno ai 20 anni. Nel corso della vita continuano a modificarsi, e nell’anziano possono subire fenomeni di riassorbimento osseo con estremo assottigliamento delle pareti. Contengono aria, e perciò alleggeriscono il cranio e partecipano alla protezione dell’encefalo; inoltre svolgono un ruolo importante nella respirazione: riscaldano e umidificano l’aria inspirata, e durante gli atti della respirazione l’aria in essi racchiusa si mescola con l’aria inspirata e con l’aria espirata, e ne modifica la composizione. Svolgono un certo ruolo anche nella fonazione, fungendo da cassa di risonanza.

I seni paranasali sono 5 per lato, e si distinguono in base alla sede in anteriori, seno mascellare, seno frontale, cellule etmoidali anteriori, che sboccano tutti nel meato medio, e posteriori, seno sfenoidale e cellule etmoidali posteriori.

Il seno mascellare, anche detto Antro di Higmoro, è il più ampio, in genere con una capacità di 10 cm³: è una cavità scavata nello spessore del corpo dell’osso mascellare e si trova, nei due lati, al di sopra dell’arcata dentaria superiore in rapporto con premolari e molari, lateralmente alle fosse nasali, inferiormente all’orbita da cui è separato per mezzo di una sottilissima lamina ossea e anteriormente alla fossa pterigo-mascellare. Attraverso un ostio di drenaggio si apre nel meato medio, all’interno dello iato semilunare, con un orifizio posto a un livello più alto rispetto al pavimento del seno, così che lo svuotamento dalle secrezioni non può avvenire per gravità ma per il movimento delle ciglia della mucosa, e a volte può risultare difficile.

Il seno frontale fa parte dell’osso frontale, ed è situato al di sopra dell’orbita e della radice del naso, davanti alla fossa cranica anteriore; per mezzo del canale naso-frontale è in comunicazione con il meato medio. I seni frontali sono molto variabili per forma e dimensioni, potendo risultare ipoplasici o al contrario così sviluppati da raggiungere i seni sfenoidali, oppure possono mancare completamente; spesso sono asimmetrici tra i due lati, essendo separati da un sottilissimo setto mediano che in genere devia da un lato e a volte possono anche formare una cavità unica.

Le cellule etmoidali anteriori sono piccole cavità multiple – in genere 5-6 per ogni lato, ma possono variare tra 2 e 8 – poste all’interno della regione anteriore delle masse laterali dell’etmoide, situate medialmente alla cavità orbitaria e lateralmente alla fossa nasale.

Le cellule etmoidali posteriori si trovano nella regione posteriore delle masse laterali dell’etmoide, davanti al seno sfenoidale e sono in genere meno numerose di quelle anteriori, ma più grandi; drenano nel meato superiore, vicino all’ostio del seno sfenoidale.

Il seno sfenoidale è scavato nello spessore del corpo dello sfenoide, ed è posto subito al di sotto della sella turcica, medialmente al seno cavernoso e superiormente alle coane e al rinofaringe; posteriormente è in rapporto con la parte basilare dell’osso occipitale. I seni sfenoidali dei due lati sono praticamente contigui tra loro, ma spesso non uniformi per volume poiché separati da un setto che in genere non è perfettamente mediano. L’ orifizio si apre nella volta delle cavità nasali.

Le cavità dei seni paranasali sono anch’esse ricoperte da una mucosa, che è in continuità con la mucosa delle fosse nasali, ma è molto più sottile e costituita da epitelio cilindrico semplice con ciglia che si muovono in direzione delle fosse nasali, e con scarse cellule caliciformi mucipare. Nella tonaca propria, in prossimità degli osti sinusali, si possono repertare ghiandole mucose.

Rinosinusite cronica

I seni paranasali sono bolle aeree all’interno di un osso; in altre parole sono la pneumatizzazione di alcune strutture ossee quali l’osso mascellare (seno mascellare), l’osso frontale (seno frontale), l’osso etmoidale (labirinto etmoidale), l’osso sfenoidale (seno sfenoidale). Queste bolle aeree sono rivestite da mucosa di tipo respiratorio e comunicano con la cavità nasale per mezzo di canalini detti osti. All’interno dei seni paranasali, in condizioni normali, è presente solo aria che entra e esce dai seni sia passivamente sia con gli atti respiratori. Le secrezioni che fisiologicamente vengono prodotte dalla mucosa nasale fuoriescono dai seni paranasali grazie a due meccanismi: la forza di gravità che tende a fare uscire le secrezioni a e a convogliarle verso la cavità nasale e il trasporto muco-cigliare. Quest’ultimo è garantito dal continuo movimento delle ciglia delle cellule mucose dei seni che “battono” ovvero hanno un movimento diretto verso l’ostio naturale del seno trasportando le secrezioni e con esse qualsiasi impurità o germe verso la cavità nasale e da qui nel rinofaringe. Alla base di una disventilazione dei seni paranasali e quindi della rinosinusite cronica vi possono essere alterazioni che riguardano:

  1. L’ostruzione più o meno marcata (da varie cause) dei canalini di comunicazione tra il seno paranasale ed il naso (ostio)
  2. L’alterazione della mucosa nasale che comporta un difetto di trasporto delle secrezioni mucose dal seno verso l’ostio
  3. L’alterazione nella composizione del muco prodotto dalle cellule della mucosa del seno paranasale

1) OSTRUZIONE DEGLI OSTI

I due fattori che più di altri predispongono ad una alterazione della buona ventilazione tra naso e seno paranasale sono le anomalie o varianti anatomiche sia del naso che del seno e la flogosi cronica della mucosa che riveste il seno paranasale ed il suo ostio. Quest’ultima causa un restringimento dell’ostio con conseguente innesco di un circolo vizioso che comporta un ridotto apporto in aria all’interno del seno con conseguente alterazione del trasporto ciliare e quindi con un’alterazione dell’omeostasi del seno stesso.

Le varianti anatomiche del naso e dei seni paranasali sono molto importanti in quanto rappresentano un possibile o probabile fattore di disventilazione dei seni paranasali; per una corretta funzione dei seni paranasali la condizione indispensabile è che vi sia un buon passaggio di aria dalla cavità nasale al seno paranasale. Alcune varianti anatomiche possono ridurre questa comunicazione tra naso e seno tale da creare una cosiddetta disventilazione ovvero un ostacolo in entrata o in uscita dell’aria dalla cavità nasale al seno paranasale. Questa disventilazione può rappresentare già di per se una patologia del seno paranasale in quanto possibile fonte di una sintomatologia più o meno invalidante che può esitare un una sinusite cronica.

Le varianti anatomiche possono essere a carico di:

  • setto nasale
  • turbinato medio
  • processo uncinato
  • seno frontale
  • bulla etmoidale
  • cellule etmoidali infraorbitarie
  • sfenoide
  • tetto etmoidale

Deviazioni del setto nasale

Una deviazione del setto nasale è un reperto estremamente frequente e di per se non rappresenta una “anomalia”.

 

Altri fattori potenzialmente responsabili di ostruzione respiratoria nasale e/o disventilazione dei seni paranasali sono le sinechie turbino-settali che si possono riscontrare dopo chirurgia settale o le perforazioni del setto nasale.

 

Varianti del turbinato medio

Curvatura paradossa: normalmente il turbinato medio ha una convessità rivolta verso il setto nasale; in qualche caso la convessità è, al contrario, rivolta verso il meato medio.

Conca bullosa: normalmente il turbinato medio è un osso compatto laminare; in alcuni casi una “bolla d’aria” si sviluppa al suo interno. Di per se questa anomalia non rappresenta una patologia se non quando il volume di questa bolla d’aria non diventi rilevante a tal punto di creare un’ostruzione respiratoria nasale e/o una disventilazione di uno o più seni paranasali

Varianti del processo uncinato

Variante di inserzione: il processo uncinato si può inserire sulla lamina papiracea, sulle cellule dell’agger nasi, sulla lamina cribra, sul turbinato medio, sul tetto etmoidale. L’inserzione del PU è un punto di repere importantissimo nell’identificazione del recesso frontale e quindi del seno frontale. Raramente il processo uncinato può essere pneumatizzato.

Varianti del recesso frontale e del seno frontale

Sono le cellule frontali che nella classificazione di Bent possono essere di quattro tipi:

  • una singola cellula
  • due o più cellule
  • una cellula nella parte inferiore del seno frontale
  • una o più cellule all’interno del seno frontale

Varianti della bulla etmoidale

nel senso di una pneumatizzazione esasperata (megabulla) o, al contrario di una ipopneumatizzazione della stessa (bulla ipoplasica)

Varianti delle cellule infraorbitarie

Sono le cellule di Haller ovvero una pneumatizzazione esasperata dell’etmoide anteriore che si continua sul pavimento dell’orbita

Pneumatizzazione del seno sfenoidale

Il seno sfenoidale è in rapporto con due strutture vitali che sono l’arteria carotide interna ed il nervo ottico. In base alla pneumatizzazione del seno sfenoidale è possibile che queste due strutture siano più o meno procidenti o addirittura deiscenti all’interno del seno. Il loro riconoscimento è decisivo al fine di condurre un intervento che non ne comprometta in alcun modo l’integrità

Cellule di Onodi

Sono cellule dell’etmoide posteriore che possono sopravanzare il seno sfenoidale. Sono in rapporto stretto con il nervo ottico che, in base alla loro pneumatizzazione, può essere più o meno procidente e/o deiscente all’interno di queste cellule. E’ di facile intuizione che è doveroso riconoscerle per non creare lesioni a carico del nervo stesso.

 

2) DIFETTI DEL TRASPORTO MUCO-CILIARE

Posso essere congeniti come nel caso della Sindrome di Kartagener, nella sindrome delle ciglia immobili, nella fibrosi cistica oppure essere conseguenti a infezioni batteriche o virali che hanno la capacità di alterare profondamente il movimento cigliare che, in condizioni normali, assicura la fuoriuscita del muco normalmente prodotto dalla mucosa del seno.

 

3) ALTERAZIONI QUALITATIVE E QUANTITATIVE DEL MUCO

Più che una causa di disventilazione del seno paranasale queste ne è piuttosto la conseguenza in quanto un seno disventilato comporta inevitabilmente una alterazione della mucosa nasale e quindi della composizione qualitativa (muco più denso) e quantitativa (ipersecrezione di muco)

 

DIAGNOSI

Solo la TC in assiale e coronale e, in casi selezionati, la risonanza magnetica nucleare, permettono una diagnosi accurata e dettagliata. Ovviamente l’anamnesi, l’esame clinico, l’endoscopia (soprattutto) hanno un ruolo importantissimo ma ad oggi non è corretto porre una indicazione alla terapia medica e tantomeno chirurgica senza avere completato la valutazione del paziente con sintomi nasosinusali con uno studio per immagini. La radiografia standard non ha alcuna utilità e dovrebbe essere bandita dall’iter diagnostico.

 

TERAPIA

Da questa breve digressione si evince che qualsiasi sia il meccanismo che ha determinato una alterazione della ventilazione del seno paranasale questa può e deve essere corretta: sia la terapia medica che la terapia chirurgica hanno lo scopo appunto di ripristinare una buona e duratura riventilazione del seno paranasale. La terapia medica si avvale di presidi atti da una parte a mantenere libere le fosse nasali da secrezioni (rinowash, lavaggi nasali con soluzioni saline) in modo da favorire la toilette del seno da parte dei fisiologici sistemi di pulizia (trasporto muco-ciliare) e dall’altro a migliorare lo stato infiammatorio più o meno marcato della mucosa del naso e dei seni paranasali; in questo i corticosteroidi locali hanno un ruolo importantissimo a fronte di effetti collaterali praticamente assenti. Quando lo squilibrio è a favore della flogosi può essere necessario l’utilizzo di corticosteroidi per uso sistemico e/o una terapia antibiotica per os.

La terapia chirurgica ha un ruolo quando la terapia medica è insufficiente ad assicurare una buona ventilazione del seno e pertanto dovrà, caso per caso, correggere quei fattori predisponenti e/o gli ostacoli al drenaggio delle secrezioni e al passaggio dell’aria all’interno dei seni. Si tratta di una chirurgia mininvasiva endoscopica che utilizza per la visione sistemi di videoendoscopia ad alta definizione unitamente a endoscopi di ultima generazione che permettono una visione estremamente luminosa e dettagliata. Opportuni strumenti dedicati permettono di condurre un intervento mirato e non aggressivo. Varie sono le tecniche adottate dai chirurghi ma in definitiva è solo la precisione e l’accuratezza che permettono di completare l’intervento con buoni risultati e con possibilità di complicanze vicine allo zero. Quasi mai è richiesto il tamponamento delle fossa nasali neppure negli interventi particolarmente demolitivi che vengono effettuati nella chirurgia oncologica maggiore.