BAHA - PONTO SYSTEM

BAHA- Bone Anchored Hearing Aid

Non è corretto chiamare queste protesi semi impiantabili perché la protesi che genera l’impulso sonoro è extracorporea. E’ il sistema di trasferimento del suono che è impiantabile quindi è corretto chiamarle "protesi ancorate all’osso". Il Baha (acronimo di "Protesi Acustica Ancorata all’Osso"), prodotto dalla ditta australiana Cochlear, è senza dubbio il più diffuso fra i dispositivi appartenenti a questa famiglia. In commercio dalla fine degli anni ’70 è composto di tre elementi principali: un impianto in titanio, un abutment esterno e un processore del suono.

Impianto in titanio

Si tratta di una piccola vite in titanio dalla lunghezza di 3 o 4 mm (in base allo spessore della teca cranica del paziente) ed è la parte che effettivamente rimarrà fissa nell’osso. L’impianto in titanio è di fatto percutaneo, in altre parole i tessuti molli al suo intorno saranno incisi secondo una particolare tecnica chirurgica in modo che esso sia esposto all’esterno della cute, così da permettere la connessione con il pilastro e quindi con il processore.

Alla base della stabilità nel tempo di questa vite in titanio impiantata nell’osso vi è il presupposto dell’ "osteointegrazione". Il termine osteointegrazione, è stato introdotto verso la fine degli anni sessanta da Branemark, chirurgo ortopedico e ricercatore svedese, padre dell’implantologia dentale moderna; questo termine definisce l’intima unione tra osso e impianto, senza che vi sia interposto tessuto connettivo. Venti micron rappresentano il gap massimo per questo processo, al di sopra dei quali si ha una osteofibrointegrazione. Negli anni ’70, del tutto autonomamente da Branemark, il primo a fornire una chiara prova dell’osteointegrazione fu lo svizzero Schroeder. Il suo gruppo di lavoro riuscì a sezionare osso 101

decalcificato e impianto senza previa separazione dell’ancoraggio; così facendo fu quindi provato con certezza, un contatto diretto dell’osso all’impianto (Schroeder e coll. 1976, 1978, 1981).

Albrektsson e coll. resero nota la necessità di tener presenti alcuni pre-requisiti per poter garantire all’impianto una buona osteointegrazione:

1) La biocompatibilità

2) La forma dell’impianto

3) Le condizioni di superficie dell’impianto

4) Lo stato del sito impiantare

5) La tecnica chirurgica

6) Le condizioni di carico applicate successivamente

L’osteointegrazione rappresenta una connessione diretta tra l’osso e l’impianto senza strati di tessuto molle interposti. Tuttavia non avviene mai una connessione al 100% tra osso e impianto. I problemi d’identificazione del grado esatto di attacco osseo necessario affinché l’impianto possa definirsi osteointegrato hanno portato a una definizione di osteointegrazione basata, piuttosto che su criteri istologici, sulla stabilità: " un processo grazie al quale si ottiene, e si mantiene, nell’osso una fissazione rigida, clinicamente asintomatica, di materiale alloplastico durante il carico funzionale" (Zarb & Albrektsson 1991).

È stato suggerito che la natura del legame di osteointegrazione sia da mettersi in relazione a forze fisiche o chimiche che agiscono nell’interfaccia (Albrektsson e coll. 1983). Anche ammesso che tali forze possano avere un azione sull’interfaccia fra osso e titanio commercialmente puro, non è trovato che esse giochino un ruolo importante nella presenza del legame di osteointegrazione. Con ogni probabilità tale legame è prevalentemente di tipo meccanico.

L’osteointegrazione è un fenomeno legato al tempo. Johansson & Albrektsson (1987) hanno provato che, durante le prime 3-4 settimane dopo l’inserimento dell’impianto, non vi erano tracce di una corretta osteointegrazione. Tre mesi dopo, appariva una proporzione relativamente alta di osso a diretto contatto con l’impianto e un chiaro aumento della resistenza alla forza di torsione. Oggi gli impianti utilizzati in ambito dentale, ortopedico e maxillofacciale sfruttano dei rivestimenti porosi che accellerano questo processo riducendo a qualche settimana i tempi per una corretta osseointegrazione. Anche il sistema Baha sfrutta questa tecnologia che permette di ottenere un tempo medio di carico del Processore del suono di 3-6 settimane nei pazienti adulti sani (Dun et al, Otology & Neurotology, 2012).

Abutment

Il termine può essere tradotto come "pilastro di connessione" e ha proprio la funzione di connettere l’impianto al processore esterno, trasferendo al primo le vibrazioni generate da quest’ultimo. Si avvita all’impianto e può essere rimosso lasciando quest’ultimo nella sede ossea.

Processore del suono

Il processore del suono BAHA ha forma solitamente di un parallelepipedo di circa 3 x 2 cm e s’incastra "a scatto" (come i bottoni a pressione) sull’abutment dell’impianto: il processore è composto da due microfoni per catturare i suoni ambientali, da un processore per elaborare i suoni analizzati e da un trasduttore che traduce i suoni così elaborati in vibrazioni meccaniche, oltre che da un vano batterie per l’alimentazione elettrica. Esistono vari modelli di processore che differiscono per potenza erogabile e per qualità dell’elaborazione del suono. Alcuni di questi sono inoltre programmabili mediante un software di fitting e sfruttano il range dinamico del singolo paziente, mentre altri possiedono tre programmi standard, che il paziente può selezionare tramite un comando posto sul processore. Anche il volume è controllabile dal paziente in modo analogo.

CRITERI DI SELEZIONE

Il sistema BAHA, impiegato originariamente nel trattamento di pazienti con sordità trasmissive, è oggi impiegato anche in pazienti che presentino dei deficit percettivi di media entità. Poiché il sistema sfrutta la conduzione per via ossea e non dipende dall’efficienza di trasmissione del sistema timpano ossiculare, i criteri di selezione audiologici dei pazienti si basano sulla soglia liminare tonale per via ossea del paziente: la 103

media deve essere migliore o uguale di 45-60dB (rispettivamente per il modello BP100 o BP110 Power ed il Cordelle II) su tutte le frequenze e deve essere presente una discriminazione vocale superiore al 60%. I pazienti con sordità trasmissiva o mista bilaterale possono essere candidabili a una protesi bilaterale a condizione che le soglie non discostino troppo l’una dall’altra (20 dB). Possono quindi trarre giovamento dalla protesizzazione con BAHA i pazienti con:

  • ipoacusia trasmissiva o mista bilaterale
  • ipoacusia percettiva da un lato e trasmissiva o mista contro laterale
  • ipoacusia percettiva grave-profonda di un lato e mista o trasmissiva contro laterale
  • anacusia e orecchio contro laterale normale o con lieve ipoacusia percettiva
  • e comunque pazienti con un gap via aerea-via ossea di almeno 30dB.

Per quanto riguarda i criteri di selezione anatomici, il requisito principale necessario all’impianto è il sufficiente spessore della teca cranica di almeno 3mm; difficilmente, anche in pazienti sottoposti a numerosi interventi, non si trova un punto di possibile impianto del perno in titanio; diverso è il caso dei pazienti irradiati che richiedono maggiori accortezze a causa della difficoltà di osteointegrazione che la loro condizione può comportare. Il paziente candidato a Baha è colui che trae benefici insufficienti dalla protesizzazione acustica convenzionale, quali un’amplificazione scarsa (suoni percepiti a basso volume), una scarsa comprensione del linguaggio parlato, una qualità del suono non soddisfacente oppure in quei casi vi siano delle controindicazioni mediche alla protesi acustica tradizionale quali infezioni ricorrenti dell’orecchio (otite esterna), eccessiva produzione di cerume, o presenza di esostosi che rendano particolarmente difficile la clearance normale del condotto uditivo esterno.

Esiste per il BAHA la possibilità di testare preoperatoriamente il risultato audiometrico e soggettivo del paziente; analogamente a quanto detto a proposito del test domiciliare gratuito della protesi acustica convenzionale questa possibilità offre al paziente la possibilità di testare, prima dell’intervento, la futura sensazione uditiva con ovvi ed intuitivi vantaggi. Questa simulazione può essere eseguita con un opportuno archetto o con il test Rod.

I test audiometrici vanno eseguiti senza e con simulatore: es. audiometrico tonale e vocale in cuffia con e senza competizione. La scelta del lato da impiantare dipende dal tipo d’ipoacusia e generalmente si procede come segue:

ipoacusia trasmissiva o mista bilaterale si tende ad impiantare l’orecchio peggiore nelle forme medie e medio-gravi. Viceversa si impianta l’orecchio migliore se la via ossea di un lato è grave.

  • ipoacusia percettiva da un lato e trasmissiva o mista contro laterale: si impianta l’orecchio con i deficit trasmissivo o misto e, qualora la via ossea dell’orecchio con ipoacusia percettiva fosse peggiore di quello impiantato lo si protesizza con una protesi digitale open. Se la via ossea è sovrapponibile a quella dell’orecchio impiantato è possibile soprassedere alla protesi digitale open.
  • ipoacusia percettiva grave-profonda di un lato e mista o trasmissiva contro laterale: in questo caso si impianta l’orecchio con l’ipoacusia trasmissiva o mista
  • anacusia e orecchio contro laterale normale o con lieve ipoacusia percettiva: si impianta l’orecchio anacusico.

Un particolare utilizzo di queste protesi, oggi tuttavia poco utilizzato, è appunto quello delle sordità mono laterali ovvero una perdita uditiva severa o totale che colpisce un solo orecchio. L’udito binaurale permette, infatti, la comparazione del sistema nervoso centrale delle informazioni provenienti dalle due orecchie con la possibilita di:

  • sommare la percezione uditiva dei due lati con ovvio miglioramento del rapporto segnale/rumore del paziente in quanto a parità di rumore aumentano le afferenze uditive e quindi il segnale; in caso di deficit monolaterale si ha una impossibilità a separare il rumore di fondo dallo stimolo sonoro
  • eliminare l’effetto ombra dovuto al fatto che le orecchie sono contrapposte ai due lati del cranio e quindi in caso di deficit monolaterale la testa si interpone tra la sorgente sonora e l’orecchio normoudente; si pensi che per frequenze superiori a 1000 HZ quando si presenta un suono all’orecchio anacusico il suono arriva all’orecchio normale con una attenuazione di circa 15 dB
  • localizzare la provenienza dei suoni; a tal proposito occorre ricordare che le differenze interaurali di tempo sono fondamentali per la localizzazione dei suoni gravi mentre le differenze di intensità sono importanti per la localizzazione dei suoni ad elevata frequenza.

La perdita uditiva monolaterale comporta seri problemi nella comunicazione nonostante l’udito normale controlaterale che si manifestano con:

  • difficoltà di ascolto nell’ambiente rumoroso per una ridotta selezione degli stimoli verbali
  • perdita della direzionalità della fonte sonora

Impiantando una protesi per via ossea nell’orecchio ipoacusico si ottiene l’effetto di catturare i suoni provenienti dal lato dell’impianto e di inviarli all’orecchio udente tramite la conduzione cranica che, come già accennato in precedenza, non è selettiva ma anzi, arriva quasi alla stessa intensità ad entrambe le orecchie. In tal modo si fornisce un aiuto al paziente nel cogliere i suoni provenienti dal lato ipoacusico, riducendo il cosiddetto "effetto ombra" della testa. Nelle ipoacusie monolaterali è necessario che l’orecchio sano abbia una soglia non superiore ai 20 dB per le frequenze 250, 500, 1000, 3000 Hz. Il paziente deve ovviamente avere una connotazione psicologica idonea e deve essere motivato a una protesizzazione di questo tipo. 105

PROCEDURA CHIRURGICA

La procedura chirurgica è molto semplice, eseguibile in anestesia locale nei pazienti adulti.

RISULTATI E BENEFICI DEL SISTEMA BAHA

PREGI

Ripristino della funzionalità uditiva: laddove la selezione sia stata fatta correttamente il paziente beneficia di una stimolazione dell’orecchio interno superiore a quella di partenza, che gli permette, di fatto, di udire i suoni e le parole a volumi utili a riconoscerli e comprenderli.

Pervietà dell’orecchio medio: il condotto uditivo esterno è lasciato libero, garantendo un confort superiore a quello delle tradizionali protesi acustiche.

Intervento sicuro e reversibile: fatte salve le rarissime complicanze descritte in letteratura, l’intervento è estremamente semplice, quasi banale. Non è possibile in alcun modo provocare un deterioramento della funzione uditiva ed il sito implantare è estremamente lontano dal nervo facciale;

Costi contenuti del device e possibilità di trattare bilateralmente il paziente

Compatibile con la risonanza magnetica

LIMITI

Estetici: le dimensioni e la presenza di un pilastro lo rendono non facilmente mascherabile sotto i capelli

Audiologici: scarso guadagno sulle frequenze acute

Biologici: possibilità di mancata osteointegrazione con necessità di reiterare l’intervento cercando un nuovo sito impiantare; nei bambini con uno spessore della teca cranica inferiore ai 3 mm possono essere impiantate due viti in titanio una delle quali può essere usata in caso di mancata osteointegrazione

Igienici: presentando un elemento percutaneo, il sistema BAHA espone potenzialmente il paziente a rischi d’infezione dei tessuti circostanti: è pertanto richiesto al paziente di mantenere tale parte del capo quanto più possibile pulita e di non esporla a condizioni che possano portare ad infezioni.

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