Noduli tiroidei

Sono la patologia endocrina più frequente, la cui incidenza aumenta all’aumentare dell’età (si calcola che a 70 anni riguardi oltre il 50% delle persone).
Prevalgono nel sesso femminile enelle regioni povere di iodio.

Sono oggetto spesso di riscontro occasionale, frequentemente in occasione dell’ecografia dei tronchi sovraortici.

Possono essere di natura benigna o maligna, per cui si impone una diagnosi differenziale.
Un’anamnesi accurata deve essere volta a ricercare una storia di irradiazione al collo, un’eventuale familiarità per carcinoma midollare o papillifero, un rapido accrescimento.
Obiettivamente un forte sospetto è dato dal riscontro di una massa di consistenza dura, poco mobile o fissa alle strutture circostanti, con associate adenopatie latero-cervicali.

Si propenderà per una patologia maligna in caso di evidenza ecografica di nodulo solido, ipoecogeno, a margini irregolari e a vascolarizzazione intranodulare.
Il nodulo maligno è freddo alla scintigrafia.
Si rende necessaria quindi una conferma citologica con agoaspirato.

Nel nodulo con citologia dubbia o positiva per lesione follicolare o oncocitaria si proseguirà con una emitiroidectomia diagnostica (la sola citologia non è in grado di distinguere tra patologia benigna e maligna).

 

A. NODULI BENIGNI

Generalmente si tratta di adenomi e rappresentano circa il 30-40% dei noduli tiroidei solitari; dal punto di vista istologico prevalgono quelli follicolari; meno frequenti sono i papillari, quelli a cellule di Hurthle, i fetali e gli embrionali.

In genere capsulati, si accrescono comprimendo il parenchima circostante ma senza infiltrarlo; sono mobili e possono manifestarsi con dolore.
A volte vanno incontro a fenomeni di emorragia, necrosi o degenerazione cistica.
Nel 70% dei casi risultano scintigraficamente freddi, ma possono anche essere funzionanti.

 

ADENOMA TOSSICO DI PLUMMER (gozzo nodulare tossico)

Si tratta di un adenoma follicolare funzionante autonomo dal TSH, sviluppato in un gozzo,che determina un quadro di tireotossicosi con ipertiroidismo.

Insorge all’incirca tra i 30-40 anni, prediligendo il sesso femminile.

La patogenesi è correlata alla presenza di una mutazione puntiforme nel gene del recettore del TSH, che comporta la sintesi di un recettore in attivazione costitutiva, attivo cioè anche in assenza di TSH.

Macroscopicamente si presenta come un nodulo singolo, ben capsulato, senza tendenza all’invasione; spesso all’interno della massa si trovano fenomeni necrotici o emorragici con successive calcificazioni, indice di benignità.

All’inizio èasintomatico: l’aumentata produzione di ormoni tiroidei è compensata dalla conseguente inibizione a feed-back negativo del TSH, e quindi del tessuto tiroideo normale circostante, responsivo al TSH; il quadro laboratoristico è quello di un ipertiroidismo subclinico, con livelli normali di ormoni tiroidei e TSH diminuito.
Lentamente ma progressivamente aumenta la produzione di ormoni tiroidei per l’accrescimento dell’adenoma: l’inibizione del tessuto tiroideo sano non è più sufficiente a bilanciare l’eccesso di ormoni tiroidei, e si renderanno evidenti i segni e i sintomi della tireotossicosi, ma senza mixedema o esoftalmo.
Il quadro è ora quello di un ipertiroidismo franco, con ormoni tiroidei aumentati e TSH soppresso.

All’eco si presenta come un nodulo solido, ipervascolarizzato al doppler; lascintigrafia mostra un nodulo caldo con soppressione funzionale più o meno completa del parenchima circostante; l’agoaspirato evidenzia cellule follicolari neoplastiche.

Può essere soggetto a risoluzione spontanea, per necrosi o emorragia dell’adenoma, con miglioramento della tireotossicosi.

La terapia medica può risolvere la sintomatologia, ma la recidiva è frequente.

Anche la terapia con radioiodio è possibile, ma i risultati sono peggiori che nel Basedow.

È stata proposta anche l’iniezione percutanea di etanolo.

La terapia più efficace è la resezione chirurgica, prediligendo per lo più l’emitiroidectomia con istmectomia, previa preparazione del paziente all’intervento.

 

B. NODULI MALIGNI

I tumori maligni della tiroide rappresentano la maggior parte delle neoplasie endocrine;sono meno dell’1% di tutte le neoplasie, e circa lo 0,5% delle morti per neoplasia.

Possono colpire tutte le età, con un picco in età adulta-anziana, e prediligono il sesso femminile (F:M=3:1).

Sono fattori di rischio per neoplasia:

-sesso femminile

-storia di irradiazione nella regione cervicale soprattutto in età infantile (nell’iperplasiatimica, tonsillare, adenoidea, nell’acne o per tumori maligni dei tessuti molli nel collo)

-familiarità (per carcinoma midollare)

-tiroidite di Hashimoto

Si pone il sospetto di malignità di un nodulo tiroideo in caso di:

-crescita rapida

-consistenza dura

-fissità alle strutture circostanti

-sintomi da compressione che si aggravano rapidamente: dispnea, da compressione sullatrachea; disfonia, da infiltrazione dei nervi ricorrenti; disfagia, da compressione sull’esofago

-associazione con linfoadenopatie laterocervicali

Il 90-95% dei tumori tiroidei deriva dalle cellule follicolari; questi possono essere distinti in

a)differenziati: ca. papillifero e ca. follicolare

sono tumori a bassa malignità biologica, con sopravvivenza > 90% a 20

anni.

b)indifferenziati: ca. anaplastico

neoplasia molto maligna e aggressiva, ad alto grado di malignità, con

sopravvivenza di pochi mesi dalla diagnosi.

Circa il 6% delle neoplasie tiroidee è invece rappresentato dal ca. midollare, derivato dalle cellule parafollicolari.

Altre neoplasie rare della tiroide sono i linfomi o i sarcomi.

 

CARCINOMA PAPILLIFERO

Il carcinoma papillifero è il più frequente tra itumori differenziati dellatiroide (70-80% dei casi).
Colpisce soprattutto le femmine (F:M=2-3:1), e insorgeper lo più nel giovane-adulto (< 45 anni).
Ha crescita molto lenta e scarsa invasività locale. Frequente è laplurifocalità.
Generalmente è privo di capsula, con contorni non netti.
Nei tumori di vecchia data è possibile riscontrare aree di fibrosi e depositi di calcio, i corpi psammomatosi, quasi patognomonici se presenti.

La citologia è quasi sempre diagnostica.

Ha un esordio subdolo: rimane asintomatico fino alla comparsa di un nodulo tiroideo, in genere di riscontro casuale.
Il nodulo è duro, indolente e mobile; diviene fisso solo in fasi molto avanzate, quando il tumore infiltra le strutture del collo.
Rari e solo tardivi i segni di infiltrazione e compressione:disfagia, disfonia, dispnea.

Sono possibile forme occulte, che esordiscono conmetastasi linfonodali prima ancora del tumore primitivo.

Ha tendenza a metastatizzare per via linfatica: le metastasi ai linfonodi locoregionali e laterocervicali sono precoci, ma non influenzano la prognosi se il tumore primitivo è completamente intratiroideo.
Al contrario il tumore ha una scarsa angioinvasività.

Ha la prognosi migliore tra i tumori tiroidei (95% a 10 anni negli stadi più precoci): la prognosi non è influenzata dalla diffusione linfonodale, ma dal superamento della capsula, fattore che può determinare il raggiungimento delle strutture adiacenti(esofago, trachea, nervi ricorrenti).

Fattori prognostici negativi sono: età > 40 anni; dimensioni > 4 cm; sesso maschile; presenza di invasione capsulare.

 

CARCINOMA FOLLICOLARE

Rappresenta il 15-20% delle neoplasie tiroidee.

Predilige il sesso femminile (F:M=3:1) come il ca. papillifero, ma colpisce pazienti di età più avanzata (> 40 anni); inoltre sembrerebbe avere una maggior incidenza nelle aree con carenza di iodio.

Si presenta per lo più come nodulo isolato, in genere dotato di capsula.

Ha crescita lenta, e al contrario del ca. papillifero ha elevata angioinvasività e scarsa linfoinvasività, risultando quindi più aggressivo: precocemente invade la capsula e i vasi, metastatizzando al polmone con diffusione miliare, all’osso, al cervello e più raramente al fegato.

Se ne distinguono perciò due sottotipi:

-minimamente invasivo, capsulato

-estesamente invasivo.

Dal punto di vista clinico anch’esso risulta asintomatico finché non dà una massa tiroidea.
La citologia spesso non è diagnostica: non distingue tra patologia benigna e maligna perché le cellule del tumore non si discostano tanto da quelle normali o da quelle adenomatose.
La diagnosi di certezza si avrà quindi con l’esame istologico di prelievi fatti alla periferia del nodulo, che dimostri l’angioinvasione e il superamento della capsula.

La prognosi è relativamente favorevole.
Fattori prognostici negativi sono: età < 50 anni; dimensioni > 4 cm; presenza di metastasi a distanza; presenza di aree scarsamente differenziate; riscontro di angioinvasione e superamento della capsula.

Tra i ca. follicolari si distingue una particolare variante, il ca. a cellule di Hurthle, costituito di cellule ossifile o oncociti.
Colpisce in genere pazienti più anziani (60-75 anni) ed ha anch’esso un basso grado di malignità.
Metastatizza principalmente alle ossa e solo secondariamente ai linfonodi regionali e al polmone con noduli distinti.

 

CARCINOMA ANAPLASTICO

È il meno frequente tra i tumori tiroidei (1-1,5%), ma anche il più aggressivo.
Insorge tipicamente in età avanzata e predilige come gli altri tumori della tiroide il sesso femminile.

Occasionalmente si riscontrano nel tumore isole di tessuto più differenziato, per cui è stato ipotizzato che possa insorgere su un precedente tumore a basso grado.

Si caratterizza per una grandissima invasività locale e a distanza, e per una precoce tendenza alla metastasi sia per via ematica sia per via linfatica.

Insorge come una massa irregolare, di consistenza duro-lignea, fissa.
Clinicamente ha un esordio tumultuoso, e poi un decorso estremamente aggressivo: rapidamente porta a fenomeni di disfagia, disfonia, dispnea, da compressione e infiltrazione delle strutture superficiali e profonde del collo.

Generalmente il tumore è già inoperabile alla diagnosi, con prognosi infausta a breve termine.

 

CARCINOMA MIDOLLARE

È un raro tumore tiroideo (5%), che origina dalle cellule C parafollicolari secernenti calcitonina.
Le cellule del tumore possono secernere anche altri ormoni come serotonina, istamina, prostaglandine, ACTH, VIP, e anche CEA.

Generalmente appare come un nodulo duro, capsulato, per lo più localizzato nella parte superiore della tiroide dove sono accumulate le cellule C.

Se ne distinguono due forme:

-sporadico: ha una maggior incidenza (80%); insorge intorno ai 50 anni e generalmente si presenta come nodulo singolo monolaterale.

-familiare: più raro (20%) e meno aggressivo; colpisce soggetti di età più giovane e più spesso è multicentrico e bilaterale; a trasmissione autosomica dominante, si presenta nel quadro delle MEN 2 A o B; è preceduto da uno stato pretumorale con iperplasia delle cellule C. Impone di indagare anche i familiari del paziente.

L’agoaspirato è in genere diagnostico.

La diagnosi di certezza si basa sul riscontro di una calcitoninemia elevata, sia in condizioni basali sia dopo stimolo con calcio o pentagastrina.
La presenza di elevati livelli ematici di calcitonina, anche quando la tiroide è ancora sana, pone già indicazione alla tiroidectomia totale.

Ha un comportamento più aggressivo rispetto ai tumori tiroidei differenziati: dà metastasiai linfonodi locoregionali prima, e poi ai polmoni, al fegato e allo scheletro.
La presenza di metastasi linfonodali modifica la prognosi.

Fattori prognostici sfavorevoli sono: età avanzata; sesso maschile; forma sporadica.

 

Terapia

Nei carcinomi la tiroidectomia totale è la terapia di scelta, eventualmente completata da terapia radiometabolica con I131 a scopo ablativo del tessuto sano rimasto e di eventuali micrometastasi.

Nel carcinoma papillifero a basso rischio, in alcuni casi ( dimensioni < 1,5 cm ed età < 45 anni) non è esclusa l’emitiroidectomia con istmectomia seguita da terapia ormonale soppressiva.

Nel carcinoma anaplastico la terapia chirurgica è scarsamente efficace per la spiccata tendenza alla recidiva e per la frequente presenza di metastasi alla diagnosi. Anche la radioterapia e la chemioterapia hanno solo effetto palliativo.

Nei carcinomi papillifero e follicolare la linfoadenectomia è solo di necessità, cioè non a scopo di prevenzione ma solo in caso di evidenza di interessamento linfonodale; nel carcinoma midollare devono associarsi invece una linfoadenectomia mediana di principio e una linfoadenectomia latero-cervicale di ncessità.