Tiroide

Anatomia chirugica della tiroide

La ghiandola tiroide è una struttura impari e mediana, del peso di circa 20-25 grammi, in genere più voluminosa nella donna che nell’uomo; nell’adulto si trova nella regione sottoioidea, anteriormente e lateralmente alla giunzione laringo-tracheale (abbraccia circa il 75% di tale giunzione), e medialmente al fascio vascolo-nervoso del collo.

La sua porzione inferiore si estende all’incirca fino a livello del 6° anello tracheale, mentre la porzione superiore risale in alto fino alle lamine laterali della cartilagine tiroide.

La faccia antero-laterale è ricoperta dai muscoli sottoioidei (sternotiroideo, sternoioideo, omoioideo) accolti in uno sdoppiamento della fascia cervicale media; tra i muscoli sternoioidei dei due lati rimane un piccolo intervallo in cui le fasce cervicali si sovrappongono a costituire la linea alba cervicale, davanti all’ istmo.

E’ costituita da due lobi laterali, uno destro e uno sinistro, uniti al centro da un istmo; normalmente la ghiandola è asimmetrica, in genere con il lobo destro più grande del sinistro, a volte anche del doppio.

L’istmo è situato direttamente davanti alla cartilagine cricoide, o subito sotto, all’altezza della 2°-4° cartilagine tracheale; ma varia per posizione e dimensioni, e nell’1-5% dei pazienti può anche mancare, o essere sostituito da tessuto connettivale.

In una percentuale di casi variabile dal 15 all’80% è presente anche un lobo piramidale (piramide di Lalouette o appendice di Morgagni): anch’esso è soggetto a numerose variazioni di forma, di volume, di lunghezza, forse in correlazione al luogo geografico; generalmente si stacca dal margine superiore dell’istmo o dalla parte adiacente di uno dei due lobi, più frequentemente il sinistro, ma talvolta è completamente separato dalla tiroide, o duplice alla sua origine o in tutto il suo decorso, e si estende cranialmente verso l’osso ioide, nella direzione del primitivo dotto tireoglosso, applicandosi sulla cartilagine tiroide; in alcuni soggetti nella sua parte superiore è sostituito da una lamina fibrosa o fibro-muscolare definita muscolo elevatore della ghiandola tiroide.

Nel bordo laterale di ciascunlobo è inoltre presente un ispessimento, il tubercolo di Zuckerkandl: questo tubercolo può essere molto o molto poco sviluppato, e quindi più o meno facilmente identificabile; ma quando lo si riconosce, è un chiaro indizio della presenza del nervo ricorrente. Quando il TZ è una piccola proiezioneo anche solo un minimo ispessimento sul bordo laterale di un lobo tiroideo, il RLN si trova davanti ad esso; ma più frequentemente il nervo decorre in un tunnel subito dietro al tubercolo.

Infine, in maniera incostante si possono incontrare delle ghiandole tiroidee accessorie, piccole isole di tessuto tiroideo disseminate in tutto il decorso embrionale del dotto tireoglosso, tra il forame cieco della lingua e l’istmo.

La superficie della tiroide è avvolta da una doppia guaina connettivale.
Il foglietto interno è la capsula tiroidea propria, che è strettamente connessa alla ghiandola, e non ne può essere separata. Numerosi setti fibrosi a partenza da essa penetrano nel parenchima ghiandolare, suddividendolo in lobuli.

Il foglietto esterno è la guaina peritiroidea: un sottile strato di connettivo (parte della fascia pretracheale), anche detto capsula chirurgica della tiroide, che circonda l’intera ghiandola; è separata rispetto alla capsula tiroidea: ricopre la tiroide senza aderirvi, e ne può essere facilmente distaccata. Fasci fibrosi originati da essa, chiamati legamenti della tiroide, fissano la ghiandola alle strutture circostanti, soprattutto a quelle posteriori (cartilagine tiroide, cricoide, primi anelli tracheali), consentendole di muoversi solidalmente con esse durante i movimenti della deglutizione,e costituendo così importanti mezzi di fissità.

La fascia e la capsula tiroidea posteriormente si fondono insieme, a formare il legamento sospensore posteriore noto anche come legamento di Berry. Esso è strettamente aderente alla cartilagine cricoide e ha notevole importanza chirurgica per i suoi intimi rapporti con i nervi ricorrenti.

Tra i due foglietti connettivali che ricoprono la tiroide, capsula fibrosa e fascia peritiroidea, rimane comunque un interstizio (spatium chirurgicum o spazio pericoloso), nel quale si ramificano i vasi diretti alla ghiandola.

Dal punto di vista chirurgico ci sono molte strutture anatomiche critiche che si trovano in prossimità della tiroide: i nervi laringei ricorrenti, i nervi laringei superiori, le ghiandole paratiroidi. Il successo della chirurgia tiroidea dipende dalla capacità tecnica del chirurgo di identificare preservare queste strutture: quindi alla base di un intervento sicuro ed efficace c’è una precisa conoscenza dell’anatomia chirurgica della tiroide e delle sue possibili varianti.

 

Nervo laringeo ricorrente (RLN)

I rapporti tra i RLN e le altre strutture anatomiche comprese nella regione anteriore del collo sono caratterizzati da una elevata variabilità: questo costituisce spesso per il nervo un grave rischio di lesione accidentale intraoperatoria. Perciò la maggior parte dei chirurghi ritiene l’identificazione preliminare del nervo, e quindi la sua protezione, un tempo irrinunciabile dell’exeresi tiroidea.

I RLN nascono dal vago, a destra a livello dell’arteria succlavia e a sinistra a livello dell’arco aortico. Risalgono su ciascun lato della trachea, ognuno lateralmente al legamento di Berry, situati per lo più nel solco tracheo-esofageo, talvolta accompagnati dai linfonodi della catena ricorrenziale; contraggono intimi rapporti in profondità con le pareti posteriori dei due lobi della tiroide, soprattutto in alto, restando comunque sempre extracapsulari, inclusi nella fascia peritiroidea.

A destra il nervo si stacca dal vago nel punto di incrocio con l’arteria succlavia, passa posteriormente e sale diagonalmente verso l’alto; spesso, a differenza del sinistro, si trova un po’più lateralmente rispetto al tradizionale decorso nel solco tracheo-esofegeo: per questo alcuni autori affermano che negli interventi alla tiroide il RLN destro sia di più difficile localizzazione rispetto al controlaterale, e a maggior rischio di danno da trazione.

E’ stato descritto anche un nervo laringeo destro non ricorrente (0,5-1% dei casi): esso può originare direttamente dalla porzione cervicale del vago a livello della laringe o della tiroide, ed entra in laringe a livello della giunzione crico-tiroidea senza girare profondamente nel collo. Ancora più raramente si possono osservare sul lato destro sia un nervo laringeo ricorrente sia uno non ricorrente che poi si congiungono al di sotto del margine inferiore della tiroide.

A sinistra, invece, il RLN si separa dal vago quando questo incrocia l’arco dell’aorta; poi circonda l’arco dell’aorta stesso e comincia a salire verso l’alto, decorrendo nel solco tracheo-esofageo. Dovendo fare un’ansa attorno all’arco aortico, il nervo si trova più profondamente rispetto a quello di destra, e prima di raggiungere la laringe decorre verticalmente nel solco tracheo-esofageo: il ricorrente di sinistra ha dunque un più intimo rapporto con la doccia tracheo-esofagea, e perciò da questo lato la localizzazione sembra essere più facile.

Mentre ascende nel solco TE, inoltre, ciascun RLN contrae intimi rapporti con l’arteria tiroidea inferiore (ITA). La relazione anatomica tra nervo e arteria è molto variabile ma le situazioni più spesso descritte sono 3: RLN dietro all’ITA, davanti ad essa, o tra i suoi rami, con la precisazione che a sinistra il nervo è più frequentemente posteriore rispetto all’arteria, mentre a destra è più frequentemente tra i due rami dell’arteria o davanti ad essa.

Alla fine i RLN entrano in laringe, a livello dell’articolazione cricotiroidea, sul margine caudale del muscolo cricotiroideo.

Il nervo laringeo ricorrente è responsabile dell’innervazione di tutti i muscoli intrinseci della laringetranne il cricotiroideo, e della mucosa laringea al di sotto delle corde vocali: la sua funzione motoria è l’abduzione dalla linea mediana delle corde vocali.

 

Nervo laringeo superiore (SLN)

Origina a livello del cranio dal ganglio inferiore del vago (ganglio nodoso), e discende verso il polo superiore della tiroide, passando anteriormente al simpatico cervicale e posteriormente al sistema carotideo, poi decorrendo lungo la carotide esterna.

A livello del grande corno dell’osso ioide dietro alla carotide interna si divide in 2 rami: il ramo interno, maggiore, che ha funzione solo sensitiva; entra con l’arteria laringea superiore nella membrana tiroioidea per innervare la mucosa laringea al di sopra delle corde vocali. Il ramo esterno(SLNE), più piccolo, ha sia fibre motrici per il muscolo cricotiroideo sia fibre sensitive per la regione sottoglottica. Discende lungo la superficie laterale del muscolo costrittore faringeo inferiore, accompagnando l’arteria tiroidea superiore, in genere anteriormente e medialmente ad essa. Infine entra nel muscolo cricotiroideo per innervarlo: questo muscolo tende la corda vocale spostando in avanti la cartilagine tiroide sulla cartilagine cricoide.

 

Paratiroidi

Le paratiroidi sono ordinariamente 4 piccole masse di tessuto di forma sferoidale che si trovano, 2 per lato, una superiore e una inferiore, nella faccia posteriore dei lobi tiroidei, o raramente all’interno della tiroide stessa.

Sono variabili per numero (in eccesso più che in difetto), per dimensioni (le paratiroidi superiori sono in genere più grandi di quelle inferiori), per sede e per livello a cui si trovano da ciascun lato, anche se si ammette che le paratiroidi superiori hanno sede più costante di quelle inferiori. Di solito, inoltre, le paratiroidi superiori sono in posizione dorsale rispetto ai nervi laringei ricorrenti, mentre quelle inferiori sono in posizione ventrale.

Spesso le paratiroidi superiori risultano incluse nella fascia pretracheale: quando si disseziona e si ruota medialmente la porzione superiore di un lobo tiroideo, al di sotto di tale fascia appare un’area contenente tessuto adiposo; nell’80% dei casi la paratiroide superiore si trova nel grasso sotto la fascia in questa sede, nella porzione postero-superiore di ciascun lobo, entro 1 cm dall’intersezione tra RLN e ITA.

A volte anche le paratiroidi inferiori possono essere incluse entro la fascia pretracheale, nella porzione postero-inferiore dei due lobi, anch’esse generalmente annidate in una piccola raccolta di tessuto adiposo. Tuttavia la posizione delle paratiroidi inferiori è molto più variabile, poiché queste derivano dalla stessa tasca branchiale del timo, e con esso discendono durante l’ontogenesi: approssimativamente nel 45-61% dei casi si trovano inferiormente, lateralmente o posteriormente al polo tiroideo inferiore sotto al livello dell’ITA; ma nel 26-35% dei casi si trovano subito inferiormente al polo tiroideo inferiore, insieme al timo cervicale, e in meno dell’1% dei casi sono nel mediastino anteriore.

Qualunque sia la loro posizione, le paratiroidi inferiori sono sempre in vicinanza di un ramo terminale dell’arteria tiroidea inferiore, in congiunzione con uno dei piccoli rami di tale vaso.

Per la somiglianza di consistenza e colore tra paratiroidi e grasso, è consigliabile effettuare la ricercadi tali ghiandole seguendo i rami minori dell’arteria tiroidea inferiore fin dentro il parenchima paratiroideo.

L’apporto sanguigno alle paratiroidi è fornito per lo più dalle arterie tiroidee inferiori, o dalle anastomosi tra arterie tiroidee superiori e inferiori. Il sangue refluo va in vene tributarie delle vene tiroidee. Il rispetto della vascolarizzazione delle paratiroidi è basilare nella prevenzione dell’ipoparatiroidismo postchirurgico.

 

Vascolarizzazione

La tiroide possiede un ricco corredo vascolare, costituito da 4 arterie principali, 2 superiori e 2 inferiori, che provengono nella maggior parte dei casi rispettivamente dall’arteria carotide esterna e dal tronco tirocervicale dell’arteria succlavia. Non è raro comunque trovare varianti dell’origine o del decorso di entrambe le arterie.

L’arteria tiroidea superiore irrora il polo superiore e la superficie anteriore dei due lobi. E’ il primo ramo della carotide esterna, dalla quale si separa subito al di sopra della biforcazione della carotide comune; si porta in basso e medialmente, sulla superficie del muscolo costrittore inferiore della faringe, accompagnata dal ramo esterno del RLN, e raggiunge l’apice del polo superiore della tiroide, dove si divide in 3 rami ghiandolari, uno posteriore, uno laterale, uno anteriore.

L’arteria tiroidea inferiore irrora il polo caudale e la superficie posteriore dei due lobi. Essa origina dal tronco tirocervicale, ramo della succlavia, risale nel collo bilateralmente dietro la fascia carotidea, si inarca poi medialmente, per raggiungere la tiroide posteriormente, nella parte inferiore della ghiandola, dove anch’essa dà rami ghiandolari, uno posteriore, uno mediale, uno inferiore. Inoltre, quasi sempre l’arteria tiroidea inferiore irrora le paratiroidi, le quali vanno attentamente valutate dopo la sezione dell’arteria.

Le arterie della tiroide si anastomizzano riccamente sia alla superficie della ghiandola, sia nel suo contesto; inoltre tale rete vascolare intraghiandolare è collegata con i vasi degli organi contigui come la laringe, la trachea, l’esofago, attraverso reti extraghiandolari.

A volte (5% dei pazienti) può essere presente un’arteria tiroidea ima, detta anche arteria di Neubauer: è un’arteria accessoria che origina in genere direttamente dall’arco dell’aorta o dall’arteria anonima, e decorre impari e mediana verso l’istmo, ventralmente alla trachea; essa garantisce un supporto arterioso inferiore nei casi in cui un vero e proprio apporto inferiore manca.

Il drenaggio venoso è garantito da3 vene tiroidee per lato, una superiore, una media e una inferiore, tutte visibili sulla faccia anteriore della tiroide. Esse originano da un plesso formato dai vasi venosi che escono dalla tiroide sulla superficie della ghiandola e davanti alla trachea.

La vena tiroidea superiore è immediatamente adiacente all’arteria tiroidea superiore: dalla parte superiore della tiroide si porta in alto e in fuori, incrociando la faccia anteriore dell’arteria carotide prima di buttarsi nella vena giugulare interna, a livello della biforcazione carotidea, direttamente o in un tronco comune con le vene faciale e linguale (tronco tireo-linguo-faciale).

Le vene tiroidee inferiori, di solito in numero di 2 o 3, discendono direttamente dal polo inferiore della ghiandola nella vena brachiocefalica sinistra, anch’esse satelliti del peduncolo arterioso.

La vena tiroidea media, presente in più di metà dei soggetti, raggiunge dalla parte medio-laterale della tiroide direttamente il tronco della vena giugulare interna.

Come per le arterie la rete venosa tiroidea ha molti collegamenti extraghiandolari con gli organi contigui. Inoltre ci sono collegamenti con la superficie, con la vena giugulare anteriore, e con l’arco venoso giugulare.