Tonsille e adenoidi

La tonsilla faringea, chiamata classicamente “adenoidi”, è una massa di tessuto linfatico che si trova nella volta del rinofaringe.
Le dimensioni possono variare molto potendo arrivare a raggiungere anteriormente le coane e lateralmente gli orifizi tubarici.

Le adenoidi sono già presenti alla nascita; durante l’infanzia aumentano progressivamente di volume, verso i 12-14 anni inizia un processo di involuzione e nell’adulto risultano praticamente assenti.

Sono ricoperte in superficie da epitelio di tipo nasale e, a differenza delle tonsille palatine, non hanno una struttura a cripte né una capsula.
La superficie è attraversata da solchi più o meno rettilinei che convergono in direzione raggiata verso il tubercolo faringeo.
Microscopicamente il tessuto adenoideo è costituito da una trama linfoide ricca di capillari nella quale si trovano dei follicoli linfoidi.

 

Le tonsille palatine classicamente descritte a forma di mandorla, sono due organi pari e simmetrici a struttura linfoide localizzati nell’orofaringe a livello dell’istmo delle fauci.

Hanno una grande variabilità individuale di forma e dimensioni soprattutto in correlazione con l’età: sono voluminose nel bambino con il massimo sviluppo intorno ai 5-7 anni e, in seguito, vanno incontro ad un progressivo processo di atrofia.

Ciascuna tonsilla è accolta nella rispettiva loggia tonsillare delimitata anteriormente dal pilastro tonsillare anteriore che corrisponde al muscolo palato-glosso e posteriormente dal pilastro posteriore che corrisponde al muscolo palato-faringeo;  inferiormente è delimitata dal solco amigdaloglosso; la parete laterale corrisponde alla parete laterale della faringe formata in senso medio-laterale dal muscolo amigdaloglosso, dal muscolo costrittore superiore della faringe, dall’aponeurosi faringea e dal muscolo stiloglosso.

 

Funzione
 

Sono organi immunocompetenti e costituiscono un’importante difesa specifica del primo tratto delle vie aeree e digestive: si trovano infatti in una posizione chiave per assicurare la captazione immediata dei patogeni in transito nel faringe e per scatenare una risposta immunitaria specifica contro di essi.
Nei primi anni di vita hanno un ruolo molto importante poiché partecipano alla maturazione del sistema immunitario ed alla costituzione di cellule della memoria: le adenoidi svolgono la loro azione quasi esclusivamente fino ai 3-4 anni mentre le tonsille palatine sono attive fino ai 11-12 anni e successivamente vanno incontro ad un lento processo di involuzione.

Nel tessuto linfoide tonsillare avviene la produzione e la proliferazione di linfociti B e T, la loro esposizione controllata alle particelle antigeniche e la conseguente elaborazione di anticorpi specifici e l’immissione in circolo di linfociti attivati.

Il contatto tra il tessuto tonsillare e i patogeni avviene a livello dell’epitelio criptico: le sostanze antigeniche che si trovano a transitare nel faringe sono veicolate verso l’interno della tonsilla per mezzo di particolari cellule ad azione simil-fagocitaria localizzate nel fondo delle cripte e, a livello dei follicoli linfoidi, avviene la vera  propria risposta immunitaria.

Le principali azioni delle tonsille sono:

  • antinfettiva: la loro localizzazione all’inizio delle vie respiratorie e digerenti le pone a diretto contatto con tutti gli agenti patogeni che arrivano all’istmo delle fauci attraverso l’aria inspirata o ingeriti.
  • immunitaria (è l’azione più rilevante): i linfociti durante lo sviluppo del sistema immunitario possono venire a contatto con numerosi stimoli antigenici, formando così la memoria immunologica; inoltre il precoce contatto con i patogeni, già a livello orofaringeo, garantisce una risposta anticorpale pronta.

Tonsillite / adenoidite acuta
 

È una infezione per lo più virale molto frequente nel bambino.
Spesso l’infiammazione è estesa anche alle adenoidi (adeno-tonsillite), o alle regioni mucose circostanti (faringo-tonsillite).
In genere è una patologia autolimitantesi, che guarisce spontaneamente normalmente senza necessità di terapia antibiotica.

 

Eziologia
 

La tonsillite acuta è sostenuta dai comuni patogeni responsabili delle infezioni delle vie aeree superiori, per la maggior parte virus, tra cui rhinovirus, adenovirus, EBV, virus influenzali e parainfluenzali, VRS. Meno frequentemente gli agenti causali sono batteri: le forme batteriche possono sia insorgere de novo, sia essere l’evoluzione di una preesistente forma virale.
Tra i batteri, quello più spesso coinvolto è lo Streptococco.
La tonsillite streptococcica se è provocata da un particolare streptococco, lo streptococco b-emolitico di gruppo A, può essere responsabile di reazioni immunitarie che in rari casi possono portare allo sviluppo della malattia reumatica.

 

Clinica


Si manifesta con sintomi generali: febbre a volte anche alta, compromissione dello stato generale con cefalea, astenia, malessere, nausea, vomito e dolore addominale.

I sintomi locali sono faringodinia (“mal di gola”) con disfagia (dolore durante la deglutizione) ed otalgia riflessa (dolore irradiato all’orecchio); frequente è l’alitosi (“alito cattivo”).
La contemporanea infiammazione delle adenoidi si manifesta con segni di insufficienza respiratoria nasale, voce nasale e facilità alle infiammazioni dell’orecchio o dei seni paranasali.

 

Esame obiettivo


Le tonsille sono tumefatte e arrossate, a volte ricoperte da un essudato biancastro.
In genere la flogosi è estesa alle zone circostanti; possono essere presenti linfoadenopatie laterocervicali e angolomandibolari dolenti alla palpazione.
Il coinvolgimento delle adenoidi si manifesta con scolo di secrezioni sierose o siero purulente dal naso o dal rinofaringe.

 

Diagnosi
 

E' clinica; nel sospetto di una infezione batterica l’utilizzo del test rapito è un utile strumento eziologico.

 

Terapia


La somministrazione di antibiotici va evitata se non necessaria; nelle forme streptococciche ha lo scopo di ridurre la durata dei sintomi, prevenire le complicanze.
Occorre associare farmaci antinfiammatori e antipiretici.

Se la tonsillite acuta non viene adeguatamente curata la flogosi può estendersi al connettivo lasso della loggia tonsillare dove  può creare una raccolta asessuale (ascesso peritonsillare).

 

Tonsillite / adenoidite cronica
 

In caso di tonsilliti recidivanti, quando cioè si susseguono vari episodi acuti all’anno con necessità di cicli ripetuti di terapia antibiotica, le tonsille perdono la loro funzione difensiva e possono diventare esse stesse sorgente di infezione con possibilità di diffusione a distanza.
Questa condizione è sostenuta dalla presenza di patogeni indovati nelle cripte tonsillari ostruite; si tratta in genere di una flora batterica mista di aerobi e anaerobi, con un ruolo predominante dello streptococco beta-emolitico di gruppo A.
I patogeni proliferano, infettano la tonsilla e possono anche immettere in circolo le proprie tossine o prendere essi stessi la via del circolo sanguigno o linfatico.

Il quadro clinico è caratterizzato da episodi ricorrenti di tonsilliti acute o di ascessi peritonsillari, con febbricola persistente; lo stato generale è in genere compromesso, con inappetenza, astenia, faringodinia, alitosi, ingrandimento dei linfonodi del collo e dei linfonodi angolomandibolari.

La tonsillite cronica può essere ipertrofica ma anche atrofica; le tonsille appaiono di consistenza aumentata e molto aderenti alla loggia tonsillare.

Il quadro laboratoristico (quasi mai necessario per una corretta diagnosi) è quello di una infiammazione cronica, con aumento di VES e PCR, leucocitosi neutrofila, aumento delle proteine sieriche.
L’aumento del titolo antistreptolisinico isolato non necessariamente depone per una tonsillite cronica (portatore sano).

 

Ipertrofia adeno-tonsillare

Ipertrofia tonsillare
 

Le tonsille nell’infanzia possono essere fisiologicamente ipertrofiche, senza che si tratti di una patologia: ciò è dovuto ai numerosi stimoli antigenici con cui il bambino viene a contatto attraverso la respirazione e l’alimentazione.
La sintomatologia dipende dal grado relativo dell’ingrandimento delle tonsille e dall’occupazione meccanica dello spazio che esso comporta.
Se le tonsille sono molto ingrandite in un cavo orale stretto ad esempio si avrà una difficoltà nella respirazione particolarmente accentuata durante la notte con russamento e a volte apnee.
L’OSAS ovvero la sindrome delle apnee ostruttive del sonno non è strettamente correlata alle dimensioni delle tonsille visibili all’ispezione del cavo orale poiché le tonsille possono svilupparsi anche verso l’interno.
L’ipertrofia tonsillare può determinare difficoltà alla deglutizione, inappetenza e alterazione della crescita o calo ponderale; l’esclusione del cavo di risonanza orale può determinare anche presenza di voce gutturale con timbro di voce basso.

All’esame obiettivo le tonsille appaiono di colore normale e ipertrofiche.

 

Ipertrofia adenoidea
 

Anche le adenoidi, come le tonsille, possono essere fisiologicamente ipertrofiche.
L’ipertrofia patologica è un quadro quasi esclusivo dell’infanzia, dato che dopo i 12-14 anni le adenoidi regrediscono con un processo involutivo, per la maturazione del sistema immunitario.

Le adenoidi ipertrofiche aumentano di volume fino a provocare ostruzione respiratoria nasale da ingombro con ostacolo al passaggio dell’aria respirata; il grado di ostruzione non dipende solo dal volume delle adenoidi, ma anche dalle dimensioni relative del rinofaringe.

Si possono avere riacutizzazioni ricorrenti, con coinvolgimento anche delle prime vie aeree configurando il quadro dell’adenoidite cronica che spesso evolve in senso ipertrofico.

Molto caratteristica nelle forme conclamate è la sintomatologia, che realizza il quadro dell’adenoidismo con:

  • difficoltà respiratoria nasale, con respirazione orale diurna e russamento notturno a volte accompagnato dalle apnee che, quando presenti, possono interferire con la capacità di apprendimento e di attenzione del bambino e quindi con il suo sviluppo intellettuale;
  • rinolalia chiusa per la perdita della funzione di risonanza delle cavità aeree rinofaringee;
  • iposmia (diminuzione della percezione degli odori);
  • aumento della frequenza delle infezioni delle basse vie respiratorie;
  • la respirazione orale obbligata impedisce all’aria inspirata di venire a contatto con la mucosa nasale con conseguente perdita da parte del naso e dei seni paranasali della funzione di riscaldamento, deumidificazione e purificazione dell’aria;
  • alterato sviluppo psico-fisico del bambino per la difficoltà nell’alimentazione e per l’ipossigenazione crescita alterata del massiccio facciale;
  • volta del palato stretta e alta (palato ogivale), per la mancata azione della lingua e dei muscoli masticatori con arcata dentaria superiore ristretta e denti anteriori spostati in avanti, malocclusione, possibile deviazione del setto;
  • malformazioni della gabbia toracica, sottoposta continuamente a una pressione negativa: il torace risulta depresso;
  • difficoltà di concentrazione;
  • possibile enuresi notturna;
  • spesso si associano complicanze di tipo otologico;
  • - ristagno delle secrezioni naso-sinusali e correlazione con la sinusite ricorrente sia come causa sia come effetto: lo scolo nasale persistente provoca infiammazione delle adenoidi con loro aumento di volume, e allo stesso tempo l’aumento di volume delle adenoidi provoca un difficoltoso drenaggio sinusale con cronicizzazione della flogosi e stato flogistico cronico della mucosa nasale e sinusale.

Tipica è la facies adenoidea: bocca semiaperta con denti scoperti e con labbra sempre secche e screpolate, palato ogivale, faccia stretta e allungata, sguardo che sembra inattento con volto inespressivo.

La diagnosi è clinica; alla rinoscopia posteriore si può osservare la massa adenoidea nella volta del rinofaringe; la visualizzazione diretta delle vegetazioni è possibile con la rinofaringoscopia a fibre ottiche. È utile la visione diretta sia per quantificare l’estensione della massa ed il grado di occupazione delle cavità canali sia per identificare eventuali anomalie anatomiche (ad esempio schisi sottomucosa del palato) che renderebbero controindicato l’intervento.

 

Tonsillite criptica o lacunare
 

Impropriamente definita tonsillite, si tratta di una obliterazione degli sbocchi delle cripte tonsillari.
Nei fondi delle cripte si accumulano normalmente residui di cellule epiteliali desquamate, linfociti, batteri, secrezioni delle ghiandole tonsillari, residui alimentari; se la cripta si occlude, la presenza di questo materiale può favorire l’insorgenza di una infezione o di calcificazioni.

Si riscontra soprattutto in adulti con storia di tonsilliti recidivanti: un abnorme numero di linfociti affluisce verso l’epitelio di rivestimento delle cripte e ne ostruisce gli sbocchi causando la ritenzione del materiale e la dilatazione delle cripte stesse.
Si viene a creare così una condizione ottimale per la proliferazione batterica: i germi più frequentemente coinvolti sono Streptococco beta-emolitico di gruppo A, Stafilococco, Streptococco Pneumoniae, Streptococco Viridans.

Microscopicamente le cripte risulteranno irregolari e dilatate, ostruite dal materiale accumulato.

All’esame obiettivo le tonsille appariranno ipertrofiche, con il materiale caseoso o purulento  che occupa gli sbocchi delle cripte.
Premendo con l’abbassalingua contro la tonsilla si vedrà fuoriuscire il materiale accumulato a stampo: tale fenomeno è diagnostico.

In genere la sintomatologia non è intensa: si può avere scarso dolore a livello della tonsilla, e a volte disfagia, alitosi, ma senza una sintomatologia generale correlata.

Sono possibili complicanze locali e sistemiche: si può sviluppare un ascesso tonsillare, oppure,  per disidratazione del materiale caseoso accumulato e deposizione in loco di sali di calcio si possono formare concrezioni più o meno consistenti di varia forma e di varie dimensioni, i calcoli tonsillari.

 

Terapia chirurgica

Adenoidectomia
 

È indicata in caso di:

  • otiti ricorrenti
  • marcatissima ostruzione respiratoria
  • roncopatia notturna con o senza apnee
  • facies adenoidea o segni di anormale sviluppo del massiccio facciale con o senza malocclusione
  • OSM recidivante non responsiva alle terapie non chirurgiche (terapia medica o riabilitazione tubarica), con conseguente ipoacusia trasmissiva ed eventuale compromissione dell’acquisizione del linguaggio

Tonsillectomia
 

È indicata in caso di:

  • tonsilliti recidivanti: è stato stabilito di identificare come tonsillite ricorrente la presenza all’anamnesi di 7 episodi acuti nell’ultimo anno, o 5 nei 2 anni precedenti, o 3 nei 3 anni precedenti,
  • OSAS
  • sintomi da occupazione dell’istmo delle fauci per un ingrandimento delle tonsille tale da provocare disturbi della respirazione o dell’alimentazione
  • tonsilliti con complicanze loco regionali (ascesso peritonsillare)
  • tonsillite criptica
  • sospetto di neoplasia (ad esempio in caso di ipertrofia unilaterale

Adeno-tonsillectomia
 

Anche se l’ipertrofia adenoidea e l’ipertrofia tonsillare si possono presentare come fenomeni isolati, la condizione più frequente è che si presentino associate nel quadro dell’ipertrofia adeno-tonsillare; in tal caso l’adenoidectomia e la tonsillectomia sono eseguite in un unico tempo operatorio, pur avendo ognuna diverse finalità.

Quando il problema tonsillare è esclusivamente di tipo meccanico ostruttivo e non infettivo, dovuto cioè soltanto all’ingombro da ipertrofia, nei bambini più piccoli e con tonsille a sviluppo non prevalentemente intravelico si potrà prendere in considerazione, sia come intervento isolato sia in associazione all’adenoidectomia, l’opzione della tonsillotomia riduttiva cioè la riduzione del tessuto tonsillare esuberante con conservazione di una porzione di esso.
I sostenitori di questa soluzione terapeutica sottolineano il vantaggio di mantenere una parte di tessuto tonsillare funzionante che può continuare dopo l’intervento a svolgere la propria funzione difensiva, e l’impegno post-operatorio decisamente minore riguardo al rischio emorragico e al dolore.
Anche se rare, non vanno escluse comunque le possibilità di una ricrescita del tessuto linfatico e della comparsa di flogosi del tessuto residuo.

 

Intervento
 

La tecnica odierna della tonsillectomia è definita tonsillectomia per dissezione; tale dissezione può essere eseguita con bisturi freddo o anche mediante l’utilizzo del laser CO2 o a diodi: la tonsilla viene asportata dalla loggia tonsillare nella quale è intimamente accolta con un progressivo scollamento che procede, spesso, dall’alto verso il basso.
È fondamentale una accurata emostasi per scongiurare, per quanto possibile, l’emorragia postoperatoria.

Le complicanze maggiori della tonsillectomia sono di tipo emorragico, precoci o tardive, riportate in circa 2-3% dei casi (le tonsille sono molto vascolarizzate).
I sanguinamenti tardivi possono verificarsi a distanza di 5-15 giorni dall’intervento, al momento della caduta delle escare dalla loggia tonsillare; se abbondanti, possono richiedere anche una elettrocoagulazione in anestesia generale.
La dieta nel post-operatorio, fredda e liquida-semiliquida, è utile per evitare una caduta precoce e cruenta delle escare.

Un problema rilevante della tonsillectomia (soprattutto nell’adulto) è il dolore post-operatorio che non deve essere contrastato con i FANS per il rischio emorragico che tali farmaci possono comportare. Spesso si associano una iperpiressia di breve durata e l’otalgia riflessa.

Anche nell’adenoidectomia il rischio maggiore è il sanguinamento; l’emorragia nell’adenoidectomia è un problema generalmente intraoperatorio o dell’immediato post-operatorio,  e deriva da lesioni vascolari legate all’intervento o dalla permanenza di residui adenoidei per una  exeresi incompleta.
Solo raramente è necessario un tamponamento posteriore.

A volte nei bambini con vegetazioni molto grandi e velo corto può residare una insufficienza velare con rinolalia aperta con possibilità di reflusso faringonasale, in genere risolvibile.

In molti bambini si assiste ad un cambiamento del timbro della voce, per il ripristino della funzione di risonanza delle cavità rinofaringee prima occupate dalle vegetazioni adenoidi.

Dopo l’intervento si avrà nella maggior parte dei casi un pieno recupero delle capacità cognitive, con scomparsa dei disturbi del sonno.