Vibrant Sound Bridge

Il Vibrant è un dispositivo medicale semi-impiantabile indicato per il trattamento delle ipoacusie di tipo percettivo, trasmissivo o misto. Nato alla fine degli anni 90 per la cura delle ipoacusie percettive, le sue applicazioni sono state estese nel tempo, rendendolo oggi un dispositivo utilizzabile nel trattamento delle ipoacusie che ottengano scarso o nessun beneficio dalle protesi acustiche tradizionali o che non possano essere trattate con protesi tradizionali per motivi medici. Il sistema Vibrant Soundbridge funziona producendo delle vibrazioni che vengono trasferite all’orecchio interno attraverso il movimento dei liquidi della coclea innescando così il processo uditivo mediante un magnete minuscolo cilindro elettromagnetico posto nell’orecchio medio. In base a dove sia posto questo trasduttore, possiamo avere diversi sistemi come vedremo in seguito.

Struttura e Funzionamento

Il sistema Vibrant Soundbridge è composto da due parti: una interna, impiantata chirurgicamente e definita

ricevitore/demodulatore o VORP (acronimo inglese per Protesi Ossiculare Vibrante) ed una esterna, chiamata audio processore, indossata sotto i capelli e mantenuta in posizione grazie all’attrazione magnetica esercitata tra le due parti.

L’Audio Processore  ha la forma di un dischetto, con diametro 2,5 cm circa ed uno spessore inferiore ad 1 cm. E’ composto da: due microfoni per la ricezione dei suoni, un microprocessore per la loro elaborazione e 66

un’antenna per la trasmissione del segnale alla parte interna del sistema. I due microfoni captano i suoni e li convertono in segnali elettrici che sono elaborati dal microprocessore e inviati alla parte interna tramite un’antenna mediante induzione magnetica. Per induzione magnetica si intende quel fenomeno per cui, se due antenne (una inviante e l’altra ricevente) vengono poste in vicinanza, i segnali elettrici generati nella prima sono indotti in maniera identica nella seconda. Questo processo determina ovviamente un consumo di energia che è fornita dalla batteria, posta nell’audio processore.

L’audio processore è dotato di un magnete al centro dell’antenna e si mantiene in posizione poiché è attratto da un magnete identico, ma con orientamento opposto, alloggiato nella parte impianta. Al suo interno è presente inoltre un vano batteria per alloggiare la pila di alimentazione; la parte interna impiantata risulta essere completamente inerte se non alimentata.

Il ricevitore/demodulatore (VORP) consta di un’antenna ricevente (analoga all’inviante) che raccoglie le onde elaborate dal microprocessore dell’audioprocessore e le convoglia al demodulatore ovvero un microprocessore che, in base al segnale ricevuto dall’audioprocessore invia corrente elettrica all’FMT tramite un cavetto d’oro rivestito di materiale siliconico .

FMT.

E’ l’acronimo inglese della frase "trasduttore a massa flottante" ovvero "floating mass transducer" ed identifica un piccolo cilindro di titanio (dimensioni 2 x 1,8 mm) posto alla fine del cavetto conduttore. Contiene un piccolissimo magnete che ha la possibilità di muoversi (vibrare) al suo interno. Dal demodulatore del VORP fuoriesce un piccolo filo in oro che compie numerose spire attorno al cilindro dell’FMT. Quando i segnali elettrici, inviati dal demodulatore, percorrono tali spire si genera un campo magnetico che mette in movimento (vibrazione) il magnete interno dell’FMT. In base alla frequenza ed intensità con la quale il magnete vibra, l’FMT ha la capacità di generare differenti suoni.

Posizionamento e funzionamento dell’FMT

La funzione dello stimolatore FMT è di generare un’onda vibratoria della perilinfa all’interno della coclea, con un’intensità adattabile all’ipoacusia del paziente. A tal fine l’FMT può essere posizionato come dicevamo poc’anzi secondo metodi diversi, in funzione principalmente del tipo di ipoacusia e dalla condizione anatomica dell’orecchio. Tali metodi sono stati classificati dal Dr. Beltrame secondo l’acronimo C.O.R:

C: FMT è posto sulla Catena ossiculare, O: FMT sulla finestra Ovale, R: FMT sulla finestra Rotonda.

Caso C: Catena Ossiculare

Si tratta dell’applicazione per cui il sistema Vibrant Soundbridge era stato originariamente concepito: l’FMT viene fissato alla catena degli ossicini grazie ad una clip in titanio di cui è provvisto.

Mediante questo sistema di ancoraggio la massa magnetica vibrante viene a trovarsi perpendicolare al processo lungo dell’incudine. Essendo così fissato, quando l’FMT viene messo in vibrazione, l’intera catena vibra con esso in modo amplificato ed in particolare la staffa trasmette tale movimento alla perilinfa.

Il posizionamento dell’FMT sulla catena ossiculare è

indicato per sordità di tipo percettivo in cui il sistema timpano-ossiculare sia integro e mobile ovvero laddove il problema uditivo sia dunque localizzato nell’orecchio interno (coclea). Poiché per questo tipo di sordità il trattamento di riferimento sono le protesi acustiche tradizionali per gli innegabili vantaggi, è indispensabile precisare che prima di avvicinarsi all’impianto di Vibrant Soundbridge di tipo C il paziente deve obbligatoriamente provare a utilizzare le protesi acustiche almeno per un periodo di qualche mese e approdare all’impianto solo nei casi in cui tragga dal primo trattamento benefici insufficienti. Ciò ad esempio avviene in quei casi in cui vi siano delle controindicazioni mediche alla protesi acustica tradizionale quali infezioni ricorrenti dell’orecchio, eccessiva produzione di cerume, o presenza di esostosi che rendano particolarmente difficile la clearance normale del condotto uditivo esterno. Abbiamo già detto che le nuove protesi acustiche con accoppiamento open con fitting ottimale hanno ridotto enormemente i problemi connessi alle distorsioni dell’orecchio esterno e/o alle flogosi ricorrenti. Non solo: spesso il paziente ipoacusico ha la possibilità di indossare la protesi bilateralmente con indiscussi vantaggi per ciò che riguarda la comprensione del linguaggio parlato anche in ambiente rumoroso mentre solo in rari casi è stato eseguito un impianto VBS bilaterale. Dal punto di vista puramente audiologico, i pazienti candidati all’impianto di VSB di tipo C devono rientrare nei seguenti criteri di selezione:

Audiogramma tonale: L’esame audiometrico tonale in cuffia deve ricadere all’interno dell’area evidenziata in blu;

Timpanogramma e orecchio medio normali.

Audiometria Vocale: In un esame audiometrico di comprensione di parole bisillabiche, presentati a un volume di 65 dB, il paziente deve comprendere almeno il 50% delle parole (facendo uso di protesi, se portatore).

Note di tecnica chirurgica per l’impianto VSB sul processo lungo dell’incudine

La chirurgia d’impianto di Vibrant Soundbridge è una procedura ormai altamente consolidata che viene eseguita in anestesia generale.

Via classica della timpanotomia posteriore

Infiltrazione e incisione della cute retro auricolare.

 Alloggiamento del VORP. Identificata la superficie del muscolo temporale occorre scollare il periostio sottostante al fine di alloggiare il VORP in una tasca creata proprio sotto il muscolo; a tal scopo l’Azienda produttrice fornisce un modello in silicone che funge da demo per constatare che la tasca sia adeguata ad accogliere il VORP.

 Stabilizzazione del VORP. La corticale ossea ove si troverà il demodulatore deve essere abbassata in modo da non creare un’eccessiva rilevatezza della cute a fine intervento. Tra la midollare della teca così abbassata e la cavità di mastoidectomia è creato un tunnel per il passaggio del tratto iniziale del cavetto del VORP avendo l’accuratezza di lasciare una banderella di corticale sopra il cavetto stesso. Quest’accorgimento, unitamente alla tasca al di sotto del muscolo temporale, conferisce un ulteriore punto di stabilità del VORP.

 

Mastoidectomia. Trattandosi di un orecchio medio normale senza flogosi cronica e/o colesteatoma la mastoidectomia effettuata per accedere al processo lungo dell’incudine non richiede scheletrizzazioni estreme della dura della fossa cranica media e/o del seno sigmoide ma è sufficiente un atteggiamento mininvasivo che permetta, come sempre, l’identificazione dei punti di repere necessari per eseguire questa procedura. Dopo avere quindi identificato il triangolo di attacco, si identifica l’antro, il canale semicircolare laterale ed il processo breve dell’incudine che rappresenta il faro guida per la fase successiva.

 La timpanotomia posteriore dovrà essere sufficientemente ampia per permettere il passaggio dell’FMT e, a tal scopo può essere necessaria una estrema scheletrizzazione del secondo tratto del nervo facciale o, in rari casi, un sacrificio di necessità della corda del timpano

 

Fissaggio della clip. Una volta esposto sufficientemente bene il processo lungo dell’incudine occorre fissare ad esso la clip dell’FMT. Sebbene la ditta costruttrice presenti questa manovra come semplice, in realtà non è sempre così facile. Infatti, per quanto la timpanotomia posteriore possa essere ampia il posizionamento della clip connessa all’FMT al processo lungo dell’incudine può risultare difficoltoso come pure stringere la clip in uno spazio angusto. In qualche raro caso può essere di aiuto l’utilizzo del cemento ionomerico che fissa saldamente la clip al processo lungo dell’incudine

 

Test intraoperatori (vedi di seguito)

 Stabilizzazione del cavetto e suture. Una volta constatato il buon funzionamento dell’impianto si provvede a dare sistemazione definitiva alla parte di cavetto che collega il VORP all’FMT all’interno della cavità di mastoidectomia. Le suture muscolari e cutanee completano l’intervento.

Il decorso postoperatorio non differisce da una normale miringoplastica e il paziente è dimesso il giorno successivo.

Via del condotto uditivo esterno

Premessa:

 

 

se è vero, com’è vero, che la timpanotomia posteriore è una procedura che in mani esperte non desta alcuna preoccupazione o rischi non si può tacere che in alcuni rari casi persone che hanno subito un intervento di impianto cocleare o impianto sull’orecchio medio, hanno riportato un danno più o meno grave e più o meno definitivo sul nervo facciale; la timpanotomia posteriore, infatti, che si esegue in questi casi è profondamente diversa da quella che si esegue nella classica timpanoplastica chiusa ove ha lo scopo di riventilare la cassa timpanica, ispezionare recessi nascosti ed eventualmente permettere l’introduzione di un foglietto di silicone al fine di mantenerla pervia nel tempo. La timpanotomia posteriore, nell’intervento d’impianto dell’orecchio medio, ha lo scopo di sia di visualizzare la lunga apofisi dell’incudine o la zona delle finestre sia di praticare in queste aree delicate manovre chirurgiche e pertanto deve essere molto ampia. La procedura attraverso la timpanotomia posteriore, infatti, non termina con il suo completamento poiché è spesso necessario, ad esempio, fresare i bordi della finestra rotonda (in caso di FMT sulla finestra rotonda: vedi dopo) che sappiamo poter essere sormontata da abbondante osso; ne deriva quindi la necessità di una fresatura cospicua con una fresa il cui stelo può, ruotando, provocare un danno sul nervo facciale dovuto non a un trauma diretto ma a un suo surriscaldamento. Ne deriva quindi che, sebbene il monitoraggio intraoperatorio del nervo facciale sia una procedura di routine l’evenienza di una paralisi facciale anche se molto rara non è un evento impossibile anche in mani esperte e che il danno alla corda del timpano è un evento probabile. Questi ed altri motivi, unitamente al conforto della letteratura internazionale, ci hanno spinto a seguire e ci confortano nel perseverare su un’altra metodica che è la via del condotto preconizzata da Kronemberg e da noi modificata; già nel 2007 altri autorevoli autori come Bruschini, Berettini e Cuda avevano proposto vie alternative per l’utilizzo del VBS proponendo alcune varianti (la "tecnica del calibraggio del CUE",, la "tecnica del canale del CUE" e la tecnica mininvasiva). Questa via, con tutte le possibili varianti, ci sembra meno invasiva, più sicura per il nervo facciale ed anche più breve. Disdegnata e non accettata da molti autori a noi però appare una via interessante poiché scevra da qualsiasi seria complicanza inerente al nervo facciale. Le uniche possibili complicanze che si possono avere con questa via sono l’ estrusione del cavetto nel condotto udivo esterno (che comporterebbe una reiterazione dell’intervento mantenendo integro l’impianto) e/o il sacrificio della corda del timpano. I mezzi oggi a disposizione per obliterare la doccia del condotto e, nella fattispecie, il cemento ionomerico ricoperto con fascia temporale autologa hanno fatto si che dei casi da noi impiantati con questa tecnica in nessuna circostanza si è osservato una estrusione del cavetto (24 procedure chirurgiche tra impianti cocleari e protesi impiantabili). Il sacrificio della corda e la disgeusia non ci sembra una complicanza in nessun modo paragonabile con un danno del nervo facciale. Ovviamente occorre un’analisi attenta del decorso del nervo facciale facilmente identificabile dalla TC preoperatoria. Tale analisi deve essere ancora più meticolosa in caso di malformazioni; in questi casi un’approccio classico deve essere preferito.

Si tratta in definitiva di creare un tunnel tra la corticale mastoidea e la parete posteriore del condotto e proseguire con una piccola doccia sino all’interno della cassa timpanica.

Caso R: Finestra Rotonda

A Vittorio Colletti si deve l’intuizione semplice, ma geniale, di tagliare la clip dell’FMT e di applicarla direttamente sulla finestra rotonda. Questo sistema ha dimostrato in modo inequivocabile che la stimolazione della coclea può avvenire in modo analogo sia mettendo in vibrazione la staffa sia in senso contrario. Sfruttando la teoria detta della sonoinversione, infatti, è possibile provocare una sensazione 73

uditiva anche facendo viaggiare le onde in "senso inverso", in altre parole dalla finestra rotonda a quella ovale.