Dacriocistorinostomia

Endoscopica delle vie lacrimali

Le cause di stenosi del tratto verticale delle vie lacrimali possono essere traumatiche, iatrogene (secondarie a rinoplastica, turbinoplastica, chirurgia endoscopica del seno mascellare ecc), flogistiche acute e croniche, malformazioni o neoformazioni; queste ultime possono essere di pertinenza del distretto oculare o nasale. La sintomatologia di una stenosi della via lacrimale è variabile a secondo dell’entità dell’ostacolo al deflusso e comprende l’epifora ovvero la fuoriuscita più o meno abbondante delle lacrime, la congiuntivite ricorrente, la dacriocistite (infezione ricorrente delle vie lacrimali) fino alla dilatazione del sacco lacrimale (dacriocistocele) con possibilità di infezione del sacco (dacriocistopiocele).

Esistono due tipi di lacrimazione: quella basale e quella riflessa. La lacrimazione basale si produce dalle ghiandole lacrimali accessorie congiuntivali, è di modesta entità e la maggior parte della lacrimazione prodotta da queste ghiandole è eliminata mediante l’evaporazione e pertanto non necessita, se non in minima parte, di un apparato escretore. La lacrimazione riflessa è prodotta, invece, dalla ghiandola lacrimale in seguito a stimoli irritativi di varia natura ed emozionali. L’ammiccamento continuo palpebrale indirizza la secrezione lacrimale basale e/o riflessa verso una specie di imbuto che è il lago lacrimale; da qui un sistema di pompa aspirativa, gravitazionale e muscolare (muscolo di Horner) preleva la secrezione e la convoglia nella via lacrimale. Questo sistema aspirativo è chiamato pompa lacrimale di Jones.

La via lacrimale è costituita da un canalicolo superiore ed uno inferiore; quest’ultimo drena la maggior parte della secrezione lacrimale contenuta nel lago. I canalicoli hanno una lunghezza di circa 10 mm e si uniscono a livello del canalicolo comune che rappresenta un collettore e contiene al suo interno alcune plicature (valvole di Rosenmuller) che hanno lo scopo di limitare il reflusso di lacrime dal sacco lacrimale al lago. Il canalicolo comune è molto corto (circa due mm) e convoglia la secrezione lacrimale nel sacco.

Il sacco ha una lunghezza di circa 10-12 mm ed è la dilatazione craniale del dotto naso-lacrimale; si trova accolto in una depressione ossea della parete laterale della fossa nasale che è delimitata dall’osso lacrimale e dal processo frontale del mascellare. In una visione endoscopica transnasale generalmente il sacco si proietta a livello dell’ascella del turbinato medio tra la linea mascellare anteriormente ed il processo uncinato posteriormente; la sua variabilità di proiezione dipende dall’anatomia dell’etmoide anteriore e, soprattutto, dalla presenza di cellule dell’agger nasi. La parte inferiore del sacco si continua inferiormente con il dotto nasolacrimale che è accolto tra la doccia lacrimale dell’osso mascellare (lateralmente) e osso lacrimale (medialmente). Ha un decorso di circa 18 mm e termina a livello del meato inferiore con una valvola detta di Hasner.

Esistono varianti anatomiche del distretto nasosinusale che, se non riconosciute, possono rendere difficoltoso, se non impossibile una corretta esecuzione dell’intervento di dacriocistorinostomia ed in particolare ci si può trovare di fronte ad una deviazione alta del setto nasale che oscura completamente la zona del sacco; in questo caso è obbligatoria una correzione del setto nasale che può essere eseguita in contemporanea all’intervento di DCR o può essere differita una volta eliminata la deviazione del setto nasale e a guarigione avvenuta. Un’altra variante che può rendere inefficace l’intervento di DCR è la presenza di una conca bullosa esuberante. In questo caso è obbligatorio eseguire una plastica del turbinato medio prima di procedere alla DCR. La variante anatomica che più di altre può rappresentare la causa di un insuccesso della DCR è la presenza di cellule esuberanti dell’agger nasi la cui apertura rappresenta la conditio sine qua non per una corretta tecnica chirurgica. Si comprende che questa sia una patologia che richiede oltre che un’estrema padronanza della tecnica endoscopica chirurgica connaturale al trattamento delle lesioni benigne e maligne dei seni paranasali anche un’eccellente conoscenza dell’anatomia radiologica del distretto nasosinusale. La bonifica, infatti, delle patologie concomitanti del distretto nasosinusale come ad esempio la poliposi nasale, la sinusite cronica, la rinite cronica o vasomotoria o l’eliminazione delle varianti anatomiche rappresenta un elemento imprescindibile per un eccellente risultato della dacriocistorinostomia.

Gli esami obbligatori per la DCR sono: l’endoscopia nasale, la dacriocistografia o, meglio la dacriocistoTC in quanto mediante quest’ultimo esame è possibile valutare sia la patologia della via lacrimale che la anatomia del naso e dei seni paranasali.

La tecnica chirurgica in assenza di patologie nasosinusali o varianti anatomiche prevede:

• vasocostrizione con una soluzione di Xilocaina e nafazolina al fine di decongestionare la zona di interesse chirurgico e di aumentare lo spazio per il passaggio dell’ottica nasale e degli strumenti chirurgici
• incisione con laser della mucosa nasale e confezionamento dei lembi mucosi
• fresatura dell’osso che ricopre il sacco lacrimale
• transilluminazione con speciali fibre ottiche sottili fatte penetrare nel canalicolo inferiore. Questa manovra è particolarmente utile per identificare con certezza la sede dell’apertura del sacco lacrimale.
• Posizionamento di uno stent in silicone nel canalicolo superiore ed uno nel canalicolo inferiore fissati con un punto
• Non sono quasi mai previsti tamponi nasali
• Dimissione in giornata o, al massimo, il giorno seguente.

Sono fondamentali i controlli postoperatori al fine di eliminare le secrezioni crostose e prevenire le sinechie o la ristenosi della breccia chirurgica.