POLIPOSI NASOSINUSALE (POLIPI NASALI)

Epidemiologia

È una delle patologie naso-sinusali più frequenti: si ritiene che colpisca l’1% della popolazione, con un picco tra la quarta e la sesta decade, mentre è più rara nei giovani. Non tutti concordano nell’evidenziare una maggior incidenza nel maschio.

Generalmente si tratta di una patologia primitiva. In un minor numero di casi, invece, fa parte di specifici quadri patologici della mucosa respiratoria, e sono questi i casi in cui l’esordio è in età più precoce:

• patologia delle ghiandole esocrine: fibrosi cistica
• patologia del muco: sd. di Young
• patologia dell’apparato ciliare: sd. di Kartagener e sd. di Mounier-Kuhn

Inoltre la poliposi risulta frequentemente associata a patologie specifiche che comportano infiammazione cronica della mucosa nasale e che possono essere definite condizioni predisponenti: ormai ampiamente confermata è la correlazione con l’intolleranza all’aspirina, in cui la quasi totalità dei pazienti sviluppa polipi nasali; un’altra associazione classica è quella con l’asma: anni dopo l’insorgenza dell’asma compaiono i polipi, anche se in una minoranza di casi la relazione temporale può invertirsi. La PNS può essere associata anche contemporaneamente ad intolleranza all’aspirina e all’asma (triade di Widal). Infine la rinite, allergica o non allergica, può predisporre alla poliposi, ma anche viceversa.
Non si esclude infine una certa predisposizione genetica (familiarità) e ambientale (fumo).

I polipi possono essere singoli, ma più spesso sono multipli e bilaterali. Si distinguono, in base all’estensione della malattia, forme isolate, diffuse, massive.

I polipi naso-sinusali non sono masse di tessuto neoformato, ma estroflessioni focali della mucosa che si accrescono progressivamente in cavità nasale. All’inizio sono piccoli e circoscritti, e non oltrepassano il bordo del turbinato medio, ma nel tempo aumentano di numero e dimensioni, raggiungono il bordo superiore del turbinato inferiore fino a occludere le cavità nasali costituendo un ostacolo al passaggio dell’aria e ostruendo il drenaggio sinusale.

Patogenesi e meccanismo di formazione

Sono state proposte moltissime teorie circa il meccanismo di formazione dei polipi, spesso opposte tra loro.

Secondo alcuni autori, i polipi sarebbero espressione clinica di una flogosi locale persistente, causa della degenerazione edematosa della mucosa dei seni paranasali: episodi ricorrenti di rinosinusite allergica determinano una alterazione della permeabilità vascolare con formazione di un edema trasudatizio nel corion mucoso; tale trasudato fatica ad essere riassorbito completamente nei periodi intercritici, così si accumula, scollando la mucosa sinusale.

Per l’impossibilità di accrescersi all’interno del seno, che ha pareti inestensibili, per la forza di gravità e per la presenza di una pressione negativa inspiratoria endonasale, la mucosa edematosa finirebbe con l’erniare attraverso l’ostio di drenaggio sinusale, formando così veri e propri polipi che protrudono in cavità nasale e che si ingrandiscono con il ripetersi delle crisi.

Alcune osservazioni microscopiche fanno propendere invece per un meccanismo completamente diverso, basato su una primitiva rottura epiteliale della mucosa nasale, soprattutto in corrispondenza delle zone maggiormente esposte al flusso aereo, attraverso la quale si verificherebbe il prolasso della lamina propria; tale lesione verrebbe riparata con uno strato epiteliale neoformato che per questo risulta diverso rispetto alla mucosa circostante, con cellule cilindriche marcatamente ipertrofiche e foci di metaplasia squamosa, e con ghiandole tubulari.

Sede

Secondo alcuni studi, più frequentemente i polipi originano dalla mucosa delle cellule etmoidali, in particolare quelle anteriori, e si sviluppano verso il meato medio, a causa di peculiari fattori anatomici predisponenti:

• la mucosa è particolarmente lassa e sottile, facilmente scollabile dall’edema
• le cellule sono piccole, rapidamente e con facilità riempite dall’edema
• comunicano con il meato medio per mezzo di orifizi piccoli

Si instaura così un circolo vizioso per cui l’edema della mucosa sinusale provoca ostruzione degli osti, fatto che a sua volta determina un aggravamento dell’edema stesso.
Quindi in realtà i polipi nasali sarebbero per lo più polipi etmoidali.
Inoltre l’etmoide ha una posizione cruciale, in vicinanza degli osti di tutti gli altri seni, determinando quindi, a causa dell’ostruzione di questi, una facile estensione del problema.
Sedi altrettanto frequenti di provenienza dei polipi sono i seni mascellari, mentre meno frequentemente i polipi nascono dalle cellule etmoidali posteriori e ancora più raramente dai seni sfenoidali portandosi nel meato superiore.

In realtà non c’è totale accordo circa l’origine dai seni paranasali: alcuni autori ritengono infatti che i polipi non derivino dalla mucosa sinusale, ma nascano direttamente dalla mucosa nasale, per lo più dalla regione del meato medio, a livello della parete laterale e in prossimità degli osti sinusali, senza però che le cellule etmoidali siano occupate.

Sicuramente un ruolo fondamentale è svolto dalla mucosa del meato medio, particolarmente esposta a insulti infiammatori a partenza dal seno mascellare e dalle cellule etmoidali; inoltre la ventilazione e la clearance muco-ciliare a livello del meato medio possono risultare particolarmente ostacolate da difformità anatomiche che comportano un anomalo contatto tra due superfici mucose con riduzione dello spazio aereo: una concavità mediale del turbinato medio, tale da restringere marcatamente il meato corrispondente; la conca bullosa, anomala pneumatizzazione del turbinato medio tale da realizzare zone di contatto tra setto e parete laterale del naso così che il meato medio può essere completamente ostruito; a volte la conca bullosa si espande fino a lateralizzare il processo uncinato e ostruire lo iato semilunare; deviazioni del setto nasale particolarmente accentuate tali da determinare ostruzione respiratoria nasale; la procidenza del processo uncinato o della bolla etmoidale.

Generalmente risparmiata dai polipi è invece la mucosa del turbinato inferiore.

Eziologia

L’eziologia della PNS non è ancora completamente chiarita; è sempre presente una infiammazione cronica della mucosa con ricchezza di cellule infiammatorie, ma l’origine di questa infiammazione non è conosciuta: probabilmente è di natura multifattoriale, per una anomala risposta della mucosa nasosinusale a una varietà di stimoli.
Classicamente si riteneva che alla base dell’edema della mucosa e della conseguente riduzione dello spazio aereo ci fosse l’allergia, soprattutto in considerazione dell’ipereosinofilia, della frequente associazione con l’asma e delle analogie cliniche con la rinite allergica; oggi in realtà è stato verificato che solo una piccola percentuale di soggetti allergici sviluppa poliposi e che la prevalenza dell’allergia IgE-mediata non è maggiore tra i pazienti con PNS rispetto alla popolazione generale. Nei casi in cui l’allergia è effettivamente associata alla PNS, essa rappresenta un fattore prognostico negativo e predispone a una maggior probabilità di recidive.
È stata ipotizzata anche una certa correlazione con le infezioni croniche; oggi si ritiene però che l’infezione sia secondaria alla poliposi, che causa ostacolo meccanico al drenaggio sinusale e ritenzione delle secrezioni, situazione favorente lo sviluppo e la cronicizzazione di una infezione paranasale. L’origine infettiva dei polipi è poco accreditata anche in considerazione della scarsa efficacia della terapia antibiotica sul decorso della malattia da un lato, e dei buoni risultati della terapia cortisonica dall’altro. Il ruolo dell’infezione è invece più importante nella fibrosi cistica o nella sd. di Kartagener, nelle quali c’è una prevalenza di neutrofili nell’infiltrato infiammatorio, e a volte si possono trovare porzioni di patogeni all’interno dei PMN.
Verosimile è l’ipotesi che alla base dello sviluppo di una flogosi locale e della formazione dell’edema ci sia una alterazione della clearance muco-ciliare; l’attività muco ciliare tra l’altro è ridotta nelle reazioni allergiche.
Un altro importante fattore predisponente è la presenza di turbe vasomotorie, per cui l’edema deriverebbe da una aumentata permeabilità vasale.
L’insorgenza dei polipi può essere messa in correlazione con la morfologia del complesso ostio-meatale: la presenza di aree di contatto mucoso a livello della regione del meato medio, in cui convergono le secrezioni provenienti dal seno mascellare, dall’etmoide, dal seno frontale determina una riduzione della ventilazione nasosinusale e della clearance mucociliare, e quindi diminuzione delle capacità difensive della mucosa con facilità alle infezioni e alla flogosi prima locale poi estesa a tutti i seni paranasali.

Istologia

Dal punto di vista istologico si distinguono vari tipi di polipi: edematoso, fibro-infiammatorio, iperplastico; il tipo edematoso è di gran lunga il più frequente (85-90%).

I polipi strutturalmente hanno aspetto pseudocistico, e sono formati da uno stroma connettivale edematoso lasso, a volte francamente fibrotico, e da un rivestimento mucoso di cellule epiteliali secernenti iperplastiche su una membrana basale ispessita, in presenza di un infiltrato infiammatorio con predominanza di eosinofili. La componente ghiandolare è in genere diminuita e irregolarmente distribuita.
Spesso nella parte anteriore del polipo, più sottoposta al flusso aereo, la mucosa può essere danneggiata o ulcerata, e vi si possono repertare aree di metaplasia squamosa da riparazione.

Nei polipi più grandi le cellule sono distese, con spazi cellulari dilatati (aspetto a selciato). La proliferazione delle cellule epiteliali dei polipi e della mucosa edematosa dei seni è sotto il controllo di vari fattori di crescita, soprattutto IGF1.

Le cellule epiteliali hanno ciglia normali nei polipi piccoli; nei polipi più grandi invece le ciglia diminuiscono fino a scomparire.

Nel contesto del polipo si trova poi un infiltrato di cellule infiammatorie, molto polimorfo; all’inizio soprattutto eosinofili ma poi anche linfociti e mastociti; prima l’infiltrato è in sede sottoepiteliale, poi con il crescere del polipo si distribuisce a tutta la mucosa e anche nella mucosa circostante. La ricchezza in eosinofili è segno di una patologia infiammatoria cronica.
Nella PNS associata alla fibrosi cistica e alle discinesie ciliari, l’infiltrato infiammatorio è costituito prevalentemente di neutrofili, mentre nella PNS associata alla triade di Widal prevalgono gli eosinofili.
La vascolarizzazione del polipo è molto scarsa e indipendente dalla regolazione vasomotoria, e pressoché assente l’innervazione.

Clinica

La PNS è una patologia cronica, con sintomi persistenti che possono avere un grande impatto sulla qualità della vita dei pazienti. La gravità della clinica in genere correla con l’ampiezza dei polipi, ma senza una proporzionalità univoca, e con quadri individuali molto variabili. È infatti spesso sorprendente come a quadri di poliposi massiva possa corrispondere una scarsissima sintomatologia soggettiva, mentre al contrario quadri lievi siano associati a una clinica invalidante.
La sintomatologia locale della PNS è del tutto dipendente dall’ostruzione nasale.
Il sintomo dominante è una insufficienza respiratoria nasale da ostacolato passaggio dell’aria inspirata, con possibili differenze tra i due lati; la dispnea nasale peggiora nel tempo, e si accompagna a sensazione di naso chiuso persistente e non periodica o a carattere stagionale.

Altrettanto rilevante in buona parte dei pazienti è il reperto di ipo/anosmia, cioè di una diminuzione o addirittura di una scomparsa del senso dell’olfatto, per la difficoltà dell’aria inspirata di raggiungere la mucosa olfattiva; in certi casi tale sintomo è invece poco rilevante, per l’adattamento del paziente a una condizione instaurata gradualmente.
L’ostruzione degli osti di drenaggio dei seni paranasali causa un ristagno delle secrezioni, che predispone alle sovrainfezioni batteriche, e può manifestarsi con segni e sintomi sinusitici, con frequenti riacutizzazioni: sensazione di pressione in corrispondenza dei seni interessati, sensazione di testa piena, cefalea frontale e algie facciali.

Una poliposi importante può anche causare rinolalia chiusa, respirazione orale cronica, disfunzioni tubariche con ripercussioni sull’orecchio medio.

Un altro sintomo spesso riferito è la rinorrea, per lo più acquosa, a cui a lungo termine si associa anche uno scolo post-nasale, per lo più mucopurulento. Con il tempo compaiono anche sintomi da interessamento delle strutture vicine, come irritazione faringea, laringea, tracheale, disfonia, tosse, e delle vie aeree inferiori, come broncospasmo fino a una vera e propria asma bronchiale.

In alcuni pazienti sono rilevanti anche i sintomi sistemici quali malessere, sonnolenza, ansietà.

Diagnosi

Il punto di partenza è ovviamente una accurata anamnesi: i polipi di piccole dimensioni rimangono asintomatici e possono essere scoperti casualmente; le poliposi importanti, invece, si manifestano con una intensa sintomatologia da ostruzione nasale e anosmia per cui il paziente si rivolge allo specialista.

L’indagine di primo livello è la rinoscopia anteriore: i polipi sono visibili nelle forme iniziali a livello del meato medio o superiore, e si possono rilevare anche edema e secrezioni, mentre nelle forme avanzate occupano tutta la cavità nasale. Macroscopicamente alla visione rinoscopica, si presentano come vegetazioni lisce, traslucide e di colore biancastro, di consistenza molle in fasi iniziali e meno molle in fasi avanzate.

La rinoscopia consente inoltre una prima valutazione della presenza di eventuali difformità anatomiche come una conca bullosa, una concavità invertita del turbinato medio, una deviazione del setto.
L’esame più importante è l’endoscopia, che permette l’osservazione diretta delle masse endonasali e la loro caratterizzazione macroscopica. L’endoscopia non consente però di visualizzare la reale base di impianto dei polipi né di valutare l’effettiva estensione della malattia; inoltre alcune regioni anatomiche ( la bolla etmoidale, l’etmoide posteriore, il seno sfenoidale) sono del tutto inaccessibili ad essa.

Un dettagliato studio diagnostico si completa quindi con la TC del massiccio facciale senza mdc, che ha il duplice scopo di studiare la reale estensione del problema, soprattutto a livello dell’etmoide, e di identificare eventuali varianti anatomiche delle strutture ossee e valutare gli usuali punti di repere chirurgici fornendo una guida al chirurgo.

Esami complementari per un eventuale approfondimento diagnostico sono test allergometrici, studio della funzionalità nasale (picco di flusso inspiratorio nasale e rinomanometria) per stabilire il grado di pervietà delle cavità nasali, tamponi nasali, per svelare la presenza di batteri o funghi, e citologia nasale, per studiare i componenti cellulari del secreto nasale.

Aspetti TC

Le alterazioni riscontrabili alla TC sono di 2 ordini:

• segni di occupazione più o meno estesa delle cavità aeree nasali e paranasali per la presenza di polipi (tessuto a densità delle parti molli); in fasi iniziali il problema riguarda in maniera asimmetrica le cellule etmoidali, il meato medio e la fessura olfattoria; poi in fasi avanzate l’occupazione diventa simmetrica e ostruttiva, ma in genere risparmia la porzione inferiore delle fosse nasali. Eventualmente ci possono essere anche segni di ritenzione endosinusale di secrezioni e ispessimenti della mucosa soprattutto a livello dei seni mascellari prima, ma poi anche negli altri seni, e sovrapposizione di processi infettivi
• alcune strutture ossee particolarmente sottili, con la cronicizzazione della malattia, possono subire fenomeni di riassorbimento osseo e apparire assottigliate fino a subire veri e propri processi osteolitici, soprattutto a livello del labirinto etmoidale e dei turbinati e in fasi avanzate anche nella parte mediale dell’orbita. La lamina papiracea è sempre risparmiata da questa complicanza.

Diagnosi differenziale

Si impone la diagnosi differenziale con neoformazioni benigne o maligne, con il papilloma invertito, con il polipo antro-coanale.

Nel bambino va ipotizzata la correlazione con fibrosi cistica, e vanno esclusi meningoceli, gliomi, neurofibromi, meningiomi.

La TC ha una notevole accuratezza nella diagnosi differenziale con i tumori: segno radiologico di malignità è la presenza di una ampia distruzione delle pareti ossee.
È meno semplice la differenziazione con processi benigni, perché il quadro TC della poliposi non è patognomonico, ma simile a quello dei processi sinusitici, che peraltro possono coesistere, dei tumori benigni, del papilloma invertito, della semplice iperplasia della mucosa.

A volte si rende necessario l’esame istologico.

Terapia

Impostando una terapia della poliposi bisogna tenere in considerazione la ben nota e inevitabile tendenza alla recidiva di tale malattia, confermata oggi da innumerevoli studi a lungo termine; una altro importante fattore è la stretta correlazione con l’individualità del paziente da cui derivano una grande variabilità e imprevedibilità di evoluzione della poliposi; per cui risulta difficile stabilire un programma terapeutico standard e comunque nessun tipo di approccio terapeutico può a priori dirsi certo di ottenere la scomparsa della malattia.

Il paziente va seguito con uno stretto follow-up e la terapia va personalizzata in base all’osservazione dell’evoluzione della malattia e della risposta alla terapia del singolo paziente.
Gli obiettivi terapeutici nella poliposi sono:

• ridurre le dimensioni dei polipi o eliminarli
• ottenere la pervietà della cavità nasale e quindi ripristinare una buona respirazione nasale
• ripristinare il senso dell’olfatto
• diminuire i sintomi della rinite allergica quali secrezioni nasali e starnuti
• prevenire le recidive

Tutto ciò si ottiene con un trattamento integrato di terapia medica e chirurgica.

Terapia medica

La terapia medica è sicuramente il primo approccio terapeutico; le indicazioni sono:

• le forme lievi o iniziali, con polipi piccoli e non ostruenti
• in caso di controindicazione alla chirurgia
• in preparazione alla chirurgia
• per prevenire le recidive dopo chirurgia
• per curare le recidive in fasi precoci
• nelle forme di poliposi associate a malattie sistemiche

La terapia medica di scelta si avvale dei corticosteroidi, sistemici o topici endonasali, in primo luogo per la loro azione antinfiammatoria, ma anche per le azioni antiallergica e immunosoppressiva (la poliposi è una malattia infiammatoria cronica su base immunologica). La potente azione antinfiammatoria dei corticosteroidi si esplica su varie cellule e in varie fasi del processo infiammatorio, agendo a livello dell’espressione genica:

• inibiscono l’ulteriore richiamo di cellule dell’infiammazione e riducono la sopravvivenza di quelle già pervenute in loco
• inibiscono il rilascio di fattori proinfiammatori: si riduce la liberazione di mediatori vasoattivi, (diminuisce la permeabilità vascolare, con minor vasodilatazione e minor accumulo locale di mediatori), la secrezione di istamina, dei metaboliti dell’acido arachidonico (prostaglandine e leucotrieni), di varie citochine
• inducono la sintesi di molecole antinfiammatorie

Il risultato è la diminuzione dell’infiammazione, dell’edema e delle secrezioni sierose e mucose.

Esistono ancora molte controversie circa la scelta di un trattamento con corticosteroidi per via sistemica o per via locale; la via sistemica risulta essere più efficace perché il farmaco è capace di raggiungere tutte le sedi, con efficacia molto maggiore sull’anosmia, ma con maggior probabilità di effetti collaterali sistemici, sia per la necessità di alte dosi sia per la necessità di trattamenti prolungati. D’altra parte la terapia locale dà meno garanzie di successo in caso di poliposi con occupazione importante della cavità nasale e con polipi endosinusali, e soprattutto non risolve l’anosmia che è spesso il disturbo maggiore per il paziente, per la difficoltà del farmaco di arrivare alle sedi bersaglio, ma mancano di effetti indesiderati. In realtà i farmaci odierni sono tali da consentire terapie anche prolungate con scarsi effetti collaterali.
Per questo generalmente si imposta un trattamento che prevede corticosteroidi sistemici nella terapia di attacco, associati o meno ai corticosteroidi locali, anche ad alte dosi ma comunque per periodi relativamente brevi, con lo scopo di ridurre le dimensioni dei polipi e la loro ostruttività così da permettere una maggiore risposta ai farmaci topici e da poter passare quindi a una terapia di mantenimento con corticosteroidi locali per una durata variabile ma in genere per periodi lunghi.

Sono utili sospensioni periodiche della terapia farmacologia, con un trattamento a cicli.
Il paziente andrà adeguatamente istruito circa le dosi e le modalità di assunzione, e rivalutato nel tempo per ricontrollare i dosaggi.

Esistono oggi molti altri farmaci complementari ai corticosteroidi nella terapia della poliposi: antiallergici (desensibilizzanti e antistaminici), antibiotici possibilmente mirati in caso di sovrainfezioni batteriche, vasocostrittori, diuretici locali (furosemide) che agiscono come stabilizzatori di membrana dei mastociti.

Terapia chirurgica

La rimozione dei polipi si ottiene con la chirurgia: lo scopo è sia eliminare la zona di mucosa degenerata sia ripristinare una adeguata ventilazione e un adeguato drenaggio delle cavità nasosinusali così da renderle accessibili ai farmaci topici. E’ punto fermo che le recidive si verificano anche dopo un intervento eseguito perfettamente e che reinterventi sono spesso necessari.

La recidiva è più frequente nei casi di poliposi associata all’intolleranza all’aspirina o all’asma.

• Indicazioni alla terapia chirurgica sono:
• integrazione alla terapia medica
• in caso di controindicazioni alla terapia medica
• dopo fallimento della terapia medica
• nelle forme avanzate e massive
• nei polipi isolati

La chirurgia dei polipi è una chirurgia endoscopica minivasiva, capace di conservare la mucosa nasale sana. L’intervento ha una durata di circa un ora e almeno nella casistica personale non richiede quasi mai i tamponi nasali. La dimissione avviene in giornata o, al massimo il giorno successivo. Importanti sono i controlli postoperatori in quanto l’asportazione di croste o secrezioni aiuta la guarigione della zona d’intervento e previene la formazione di sinechie. I controlli postoperatori a distanza servono a monitorare la possibile ripresa della malattia e, eventualmente, ad intervenire tempestivamente con un intervento di polipectomia anche mediante laser.